精神药物所致咳嗽的识别与处理

于相芬 孙振晓

（山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东临沂 276005）

精神药物所致咳嗽的识别与处理

于相芬 孙振晓

（山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东临沂 276005）

多种精神药物可引起咳嗽，且表现无典型特征，早期难以发现。本文对咳嗽的定义及原因、精神药物所致咳嗽的诊断、鉴别诊断、发病机制及处理等作一综述。临床应加强对精神药物引起的咳嗽进行识别和处理。

精神药物；咳嗽；不良反应

某些精神药物可引起咳嗽不良反应，为了提高临床医师对精神药物所致咳嗽的认识，利用“PubMed”系统，以“psychotropics”、“cough”、“side effect”等主题词进行检索，同时，利用中国期刊全文数据库（CNKI）以及万方数据库，以“精神药物”、“咳嗽”、“不良反应”等主题词进行检索，对1980年 1月 -2013年 4月间公开发行的医药期刊上有关精神药物引起咳嗽的病例报道及相关文献进行回顾，对咳嗽的定义及原因、精神药物所致咳嗽的诊断、鉴别诊断、发病机制及处理等进行综述。

1 咳嗽的定义及原因

咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，甚至引起喉痛，音哑和呼吸肌疼痛，属病理现象。引起咳嗽的常见原因为原发于上下呼吸道的疾病（如感冒、咽喉炎、鼻窦炎、鼻后滴流综合征、急慢性支气管炎、支气管扩张、咳嗽变异型哮喘等）、心血管疾病（如心力衰竭）、消化系统疾病（如胃食管反流性疾病）、中枢神经系统疾病（如脑炎、脑膜炎）及药物等[1-2]。

2 精神药物所致咳嗽的诊断

在应用精神药物后出现咳嗽，且能够排除上下呼吸道的疾病、心血管疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病及其他原因所致咳嗽，通过减药或停药后咳嗽消失，重新用药后咳嗽再现，可以诊断为精神药物所致咳嗽。

3 精神药物所致咳嗽

3.1 抗精神病药物

3.1.1 利培酮为了探讨利培酮对呼吸系统的影响，Touraine F等[3]对 39例应用利培酮治疗的患者进行3个月观察，这些患者既往无过敏性疾病及呼吸系统疾病史，20例脱落，结果发现 1例患者出现咳嗽，另有2例患者出现支气管高敏综合征，但没有呼吸系统疾病的症状或体征。笔者在临床工作中曾遇到1例50岁的女性精神分裂症患者应用利培酮3 mg/d治疗8天后出现干咳，体格检查及胸部X线检查无异常，换用齐拉西酮治疗3天后干咳消失。

3.1.2 奥氮平孙轻骑等[4]报道 1例男性躁狂症患者，应用奥氮平 10 mg/d合并丙戊酸钠0.6 g/d治疗1周后出现剧烈咳嗽，以干咳无痰为主，体格检查、胸部X线片及血常规均无异常。继服原药，给予氯苯吡胺12 mg/d治疗3天无效，停用奥氮平换用奋乃静10 mg/d治疗，次日咳嗽减少，3天后消失。半个月后患者兴奋少眠加重，再次加用奥氮平5 mg/d，3天后又出现剧烈咳嗽，停药后咳嗽消失，后换用氯氮平75 mg/d，未再出现咳嗽。

3.2 心境稳定剂

3.2.1 卡马西平Schmidt M等[5]报道1例女性患者因三叉神经痛应用卡马西平治疗，服药后出现呼吸困难及咳嗽，肺功能明显降低，并认为这些症状可能是卡马西平引起过敏性间质性肺炎所致。Barreiro B等[6]报道 1例69岁男性患者因三叉神经痛服用卡马西平治疗，20天后出现发热、关节疼痛、呼吸困难、干咳及胸膜疼痛。体温38℃，呼吸36次/分。肺部可闻及爆裂音。胸部X光片示双肺浸润影。肺活量为正常值的49%，一氧化碳转移系数为正常值的32%，停用卡马西平后逐渐恢复。施举红等[7]报道卡马西平引起药物性肺损伤1例，临床表现为咳嗽、发热、胸闷气短，肺部可闻及爆裂音，胸部CT检查示双肺片状浸润影、磨玻璃样变。

3.2.2 苯妥英钠Okamoto H等[8]报道 1例 48岁的女性癫痫患者应用苯妥英钠预防复发30年，在入院前1.5年，出现干咳及低热，应用多种抗生素治疗无效。胸部X光片及CT检查显示两肺呈弥漫网状磨玻璃样变，苯妥英钠淋巴细胞刺激试验（DLST）呈阳性。肺活检示肺实质淋巴细胞浸润为主。符合药物所致肺炎的诊断。停用苯妥英钠，加用泼尼松龙治疗，病情改善。Ohkawa T等[9]报道1例60岁男性患者在大脑中动脉瘤摘除术后，为预防癫痫发作应用苯妥英钠治疗，服用1个月后，出现咳嗽和低热，应用多种抗生素治疗，病情进一步恶化。胸部X光片示双肺间质病变。经支气管镜肺活检符合药物所致肺炎的诊断，停用苯妥英钠，给予泼尼松龙50 mg/d治疗，患者病情迅速好转，胸部X光片异常阴影逐渐消失，DLST呈阳性，刺激指数为282%。

3.2.3 托吡酯文献报道4例偏头痛患者应用托吡酯预防性治疗期间出现难治性咳嗽，停药后恢复[10-11]。

3.3 抗抑郁剂

3.3.1 阿米替林Noh H等[12]报告 1例因糖尿病肾病行血液透析患者应用阿米替林8天后突然出现发热、寒战、干咳及呼吸困难，胸部X光片示多发肺实变。支气管肺泡灌洗液检查诊断为嗜酸粒细胞性肺炎。立即停用阿米替林，临床症状及影像学检查改善。

3.3.2 氯米帕明张广平[13]报道1例 72岁女性抑郁症患者，因应用阿米替林治疗出现口干、便秘、心慌等副反应，换用氯米帕明治疗，当最高剂量达75 mg/d时，患者焦虑、抑郁、睡眠明显改善。5个月后，患者出现明显咽痛，咳嗽，给予对症处理，咳嗽未见改善，持续2个月，因血压高（155/80 mmHg）及青光眼手术而停用氯米帕明，咳嗽也随之消失。

3.3.3 帕罗西汀Hamel H等[14]报道帕罗西汀可引起慢性咳嗽。Emslie GJ等[15]进行一项帕罗西汀治疗青少年抑郁症的随机、双盲、多中心安慰剂对照研究，共涉及 206例患者（帕罗西汀治疗组 104例，安慰剂对照组 102例），剂量 10～ 50 mg/d，治疗8周。结果发现，治疗组与对照组咳嗽的发生率分别为5.9%和2.9%。张广平[13]所报道的72岁女性抑郁症患者换用帕罗西汀治疗，最高剂量30 mg/d，焦虑、抑郁症状基本消失，但出现咽痒、咳嗽、干咳无痰，停用帕罗西汀，换用马普替林治疗，咳嗽随之消失。因马普替林不良反应明显，再次换用帕罗西汀治疗，患者又出现咳嗽、咽痒，给予对症处理，无明显改善，换用西酞普兰治疗后咳嗽消失。

3.3.4 文拉法辛Borderías Clau L等[16]报道 1例61岁的女性抑郁障碍患者应用文拉法辛150 mg/d治疗 18个月，因抑郁症状恶化，增至 225 mg/d，3周后出现干咳、呼吸急促、虚弱。影像学、肺功能及肺活检符合高敏性肺炎。停用文拉法辛，病情缓解。Melien Ø等[17]报道1例54岁的男性抑郁症患者应用文拉法辛治疗2周后出现夜间干咳，逐渐加重，白天偶发呼吸困难。5周后，出现明显阻塞性肺病的体征，一秒用力呼气容积仅为正常值的32%。逐渐停用文拉法辛，症状渐改善。

3.3.5 度洛西汀Espeleta VJ等[18]报道 1例 32岁的男性患者在应用度洛西汀期间出现咳嗽、发热、寒战2个月，口服抗生素治疗，病情恶化。胸部X光片示肺上野外围浸润影。白细胞检查示嗜酸粒细胞增多。支气管镜检查示支气管分泌物富含嗜酸性粒细胞，经支气管镜肺活检确诊为嗜酸细胞性肺炎。停用度洛西汀后，其临床症状、嗜酸性细胞计数及胸部X光片改变恢复。

3.4 抗焦虑药

安宴等[19]报道1例48岁女性患者，初步诊断为病毒性脑炎，因腰椎穿刺检查不合作，给予地西泮注射液10 mg，缓慢静推，并随时注意观察呼吸状况，推注到5mg时患者无不良反应，继续缓慢给药至10 mg，当时无任何反应，约 5、6分钟后患者出现口唇紫绀，随即呼吸暂停约半分钟，急予人工呼吸按压 5～ 6次，自主呼吸恢复，但随即出现持续性咳嗽喘息，口唇轻度紫绀，即予静脉滴注氟美松 5 mg，氨茶碱注射液 0.125 g，苯海拉明20 mg肌注，吸痰，低流量吸氧，2小时后病情好转。3天后再次肌注地西泮10 mg后约20分钟患者又出现喘息咳嗽，但症状较上一次轻，过2小时后症状缓解而后恢复正常。郭玮[20]报道地西泮静脉注射致婴儿刺激性咳嗽13例，其中男9例，女4例，年龄40日龄～3.5月龄，原发疾病为低钙惊厥3例，晚期维生素K缺乏合并颅内出血5例，重症肺炎合并肺性脑病3例，化脓性脑膜炎2例。地西泮使用方法为每次 0.3～ 0.5 mg/kg，加入10%葡萄糖液3～ 5 mL稀释后缓慢静脉注射。13例均在静脉注射后3～ 5分钟内发生持续刺激性咳嗽，如不对症处理，可持续20～30分钟不等，发生刺激性咳嗽时，患儿惊厥停止，伴有颜面苍白，呼吸、心率正常，四肢肌张力低下，持续时间较长时患儿表现咳嗽无力、呼吸短促，给予对症处理后5～10分钟，刺激性咳嗽缓解、停止。

4 精神药物所致咳嗽的鉴别诊断

4.1 鼻后滴流综合征（PNDS）

系指鼻腔、鼻窦的慢性炎症状态下，炎症部位产生的脓性分泌物经鼻腔倒流，经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，这种脓性分泌物的长期慢性刺激引起上述部位的继发性炎症及相关症状，是慢性咳嗽的常见病因之一。其主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或需经常廓清咽部，夜间明显，有时呈睡眠性呛咳，严重者不能仰卧位，易诱发肺内感染[21]。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起，H1受体拮抗剂对部分患者有效，若同时加用激素局部用药可提高疗效[22]。

4.2 胃食管返流病（GERD）

是慢性咳嗽的常见原因之一，临床特点是阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间，部分患者伴有上腹部、剑突下不适，胸骨后烧灼感、胸痛、咽炎等，饮浓茶、咖啡、烈酒后可能诱发咳嗽加剧，少数人服阿司匹林后可诱发咳嗽发作。上消化道造影、胃镜或食管24小时pH值监测提示有胃食管反流。应用H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效，而激素和支气管扩张剂治疗无效[21]。

4.3 咳嗽变异型哮喘（CVA）

是慢性咳嗽的常见原因之一，好发于春秋季节，发病年龄相对较轻，发作性或持续性咳嗽，常在夜间或清晨发作，干咳少痰，运动后加重，不伴有喘息及呼吸困难，临床无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效，体格检查无阳性体征。胸片正常。有个人或家族过敏史，变应原试验阳性。气道呈高反应性，支气管激发试验阳性可辅助诊断。对一般的止咳药及抗生素治疗无效，对糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好[23]。

4.4 上呼吸道或气管、支气管病变

上呼吸道感染起病突然，先有鼻塞、流涕、全身不适及肌肉酸痛等，可有发热、眼结膜出血、流泪、咽喉黏膜水肿、疼痛等。气管、支气管炎症除上呼吸道感染症状外，主要症状为咳嗽、咳痰，肺部听诊可闻及干啰音，血常规检查可见白细胞增高，胸部影像学检查无异常或仅见肺纹理加重。支气管扩张表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，X线检查典型改变为病变部位呈蜂窝样或卷发样改变，支气管造影是确诊的重要手段。支气管肺癌早期症状以咳嗽、咯血、胸痛为多见，而消瘦、食欲不振等症状为晚期表现；咳嗽多以频繁不止的呛咳为主，伴反复或持续的血痰，局限而与呼吸有关的胸痛；反复发生同一部位的肺炎，影像学、纤维支气管镜肺活检可明确诊断。

4.5 胸膜疾病

结核性胸膜炎有结核中毒症状，发热、畏寒、出汗、乏力。起初局限性胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。随着胸腔积液的增多，胸痛逐渐减轻，大量时出现呼吸困难，胸水中找到结核杆菌可确诊。癌性胸膜炎一般起病缓慢，无发热、持续性胸痛，积液增长迅速，血性多见，胸液细胞学检查或胸膜活检可确诊。自发性气胸急性发作时突然胸痛、气短和刺激性干咳，患侧胸部饱满、呼吸运动减弱，叩诊呈过清音、语颤和呼吸音减弱或消失，X线检查有相应变化，必要时胸腔穿刺抽气确诊。

4.6 心血管疾病

二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，表现为呼吸困难，有干咳、咯血色泡沫样或血样痰，肺部啰音及哮鸣音，心律快而弱，脉搏细弱甚至摸不到。辅助检查有阳性发现。

4.7 中枢神经系统疾病

如脑炎、脑膜炎等由大脑皮质传出的冲动传至延髓咳嗽中枢引起咳嗽。脑炎患者发病前数天可有发热、全身不适、头痛、肌痛、恶心呕吐、嗜睡、腹泻等前驱症状。多数病人有意识障碍，可出现癫痫发作及局灶性神经系统损害的表现，脑电图可出现异常，脑脊液检查有阳性发现。脑膜炎患者主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状，脑脊液检查可有阳性发现。

4.8 心因性咳嗽

在持续咳嗽误诊的病例中，心理性原因占23%。过去认为，心因性咳嗽的患者表现为咳嗽声音响亮，夜间睡眠时消失。但这些特点并不特异，一些器质性病变亦会导致高音调的咳嗽，难以鉴别。因此，在诊断心因性咳嗽时，更应关注患者心理因素，但诊断必须建立在完全除外其他病因的基础上，心理治疗后症状减轻是最准确的诊断方法[24]。

5 精神药物所致咳嗽的病理机制

药源性咳嗽的发病机制主要包括以下三个方面：①药物在肺组织的高浓度摄取和活性代谢产物在肺部积聚导致的肺局部毒性反应；②药物在肺部的急、慢性过敏反应；③药物引起炎性介质在肺部蓄积。精神药物所致咳嗽多为药物的过敏反应，常见的单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症，又称吕弗琉综合征（Loffler’s syndrome），其特点为游走性肺部浸润伴外周嗜酸粒细胞增高，症状轻微，多数轻咳X线检查常有密度较淡片状影，已有抗精神病药、抗抑郁药病例报告。主要为Ⅲ型或Ⅳ型变态反应。药物或其代谢产物与作为载体的蛋白结合，形成半抗原-载体复合物，激活肺泡巨噬细胞，急性期表现为肉芽肿性间质肺炎，累及细支气管，慢性期表现为弥漫性肺间质纤维化，可发展为肺气肿和蜂窝肺。病变部位主要为嗜酸粒细胞浸润。这种肺损害个体差异大，与患者的过敏体质有关。常与药理作用、药物用量及用药时间无关[2]。

6 精神药物所致咳嗽的处理

精神药物所致咳嗽的预后较好，一般在停药或减少药量后咳嗽可以减轻或消失，症状重者可给予糖皮质激素缓解症状[2]。

7 小结

多种精神药物可引起咳嗽，且表现无典型特征，早期难以发现。精神药物所致咳嗽的病理机制尚未阐明，可能是一种过敏反应。一般在停药或减少药量后咳嗽可以减轻或消失，症状重者可给予糖皮质激素缓解症状。临床医师应及时对精神药物引起的咳嗽进行识别和处理，以提高患者的生活质量。

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Identification and Treatment of Psychotropic Drug-induced Cough

Yu Xiangfen，Sun Zhenxiao（Department of Psychiatry of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Many psychotropic drugs could cause cough which may have no typical symptoms and is difficult to distinguish at an early stage.In order to make a better understanding of psychotropic drug-induced cough，this article made a review on the definition and causes of cough，and the diagnosis，differential diagnosis，pathomechanism and management of psychotropic drug-induced cough.Clinicians should strengthen the ability of discrimination and treatment of cough induced by psychotropic drugs.

Psychotropic Drug；Cough；Adverse Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.009

2013-07-22）

于相芬，女，副主任护师。研究方向：精神科护理学。

孙振晓，男，主任医师。研究方向：临床精神医学。通讯作者E-mail：szx.ywk@163.com