19例脑血管介入术后股动脉鞘管延迟拔管患者的观察与护理

李茹芳 吕佩娟

●护理园地

19例脑血管介入术后股动脉鞘管延迟拔管患者的观察与护理

李茹芳 吕佩娟

脑血管介入术在临床上被广泛应用于脑血管病的检查和治疗。一般介入术后立即拔除股动脉鞘管，但是由于种种原因也存在需要延迟拔除鞘管的情况。动脉鞘管留置会加重对血管的损伤，导致穿刺部位出血、血肿、动-静脉瘘、假性动脉瘤、血栓形成、栓塞等血管并发症的发生。笔者总结了我科近2年来脑血管介入术后股动脉鞘管延迟拔管患者的治疗护理经验，现报道如下。

1 临床资料

2012-01—2013-12我科行脑血管介入术患者共63例，术后延迟拔管患者19例，其中男10例，女9例，年龄38～76岁，平均53岁。病因：大脑前动脉动脉瘤10例、大脑后动脉动脉瘤6例、多发动脉瘤3例。所有患者均先行CT血管造影检查，存在异常再行数字减影血管造影检查。术后拔管时间：8～10h 8例，16～24h 11例。结果：发生穿刺部位出血、血肿4例、假性动脉瘤1例、血管迷走神经反射（VVRS）1例。

2 护理

2.1 拔管前准备

2.1.1 患者准备 拔管前告知患者并予以心理安抚，以稳定患者情绪。停用肝素30min后复查凝血酶原时间（PT），PT维持在12～14s或为正常对照的1.5倍，血压正常且患者无明显主诉时可考虑拔管。

2.1.2 用物准备 1kg沙袋1只、无菌敷料数块、弹力绷带1卷、无菌手套1双，同时备好抢救药物（阿托品、多巴胺等）。

2.2 拔管时配合 由操作者左手示指、中指和无名指在穿刺点上方5～10mm处触诊鞘管及股动脉搏动，逐渐加压的同时右手拔出鞘管，观察穿刺点有无出血和血肿发生，根据同侧足背动脉搏动和下肢静脉回流情况调整左手压迫力度，以足背动脉搏动略弱于对侧而又可触及为原则[1]，持续压迫15～30min，至穿刺点无渗血后以敷料和弹力绷带加压包扎，并以1kg沙袋压迫穿刺部位4～6h。2.3 拔管后护理 嘱患者术后平卧，局部沙袋加压，穿刺侧肢体伸直制动24h。严密观察患者生命体征，穿刺侧肢体远端的血液循环情况，包括皮肤颜色、温度、双侧足背动脉搏动，以及穿刺部位出血及血肿情况。重视患者的主诉，经常询问患者有无下肢疼痛、麻木等症状，生活上给予细致照顾，消除患者紧张恐惧心理。嘱患者保持仰卧位，穿刺侧下肢避免屈曲，防止穿刺部位出血及血肿，但足部可以行屈伸运动。患者回病房后给予床边心电监护和血压监测。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 穿刺部位出血或血肿 鞘管留置期间护士每30min巡视1次，观察伤口部位是否渗血，皮下是否有血肿及瘀斑，用圆珠笔标记血肿及瘀斑范围，如进行性增大及渗血较多时，及时告知医生，必要时提前拔管。拔管后密切观察穿刺部位有无渗血、血肿和瘀斑情况，发现异常及时报告医生。本组患者无提前拔管。4例患者拔管后1.5h出现穿刺部位出血，立即压迫30～40min后重新加压包扎止血，患者血肿较小，均自行吸收好转。刘楠等[2]也认为手法压迫止血法为鞘管拔出后止血的首选方法。张志娟[3]认为手法压迫必须选择准确的压迫点，压迫时要压在血管穿刺点上方而不是皮肤穿刺点上方，压迫时间必须超过30min，在老年、肥胖及凝血机制较差的患者应适当延长压迫时间。

2.4.2 穿刺部位假性动脉瘤 本组中1例男性患者，身高167cm，体重90kg，股动脉鞘管留置2d后拔管，当时局部无出血及血肿情况。3～4d后腹股沟处出现血肿，并逐渐增大，B超检查诊断为假性动脉瘤，重新予局部手法加压30～40min，厚无菌敷料覆盖，绷带加压包扎，以1kg沙袋压迫穿刺部位12h后血肿缓慢吸收缩小。文献报道局部血肿及假性动脉瘤的发生多见于肥胖患者[4]，本组该例患者与文献报道一致。一方面患者体型肥胖可能影响动脉穿刺的一次成功率、反复多次穿刺使动脉局部受损严重；另一方面肥胖还可能影响对穿刺点的准确压迫。还有与使用抗血小板及抗凝药物有关。因此，对于肥胖患者术后止血应适当延长压迫和制动时间，压迫时间延长到45min。护士应该更严密观察，注意观察绷带下敷料有无移位、绷带有无松脱等情况，嘱患者2h内不要用力咳嗽及排便。

2.4.3 VVRS 3%～5%的患者在拔管时会出现VVRS[5]，主要与神经调节功能障碍有关。拔管及压迫时产生的疼痛不适可刺激中枢神经系统，使自主神经兴奋，导致内脏及肌肉内大量小血管反射性强烈扩张，引起循环血容量不足，血压急剧下降，心率迅速减慢，最快甚至可在30s内发生。VVRS进展迅速，病情凶险，严重威胁患者生命，需立即作出判断并予紧急处理。本组中1例患者拔管时高度紧张，拔管后30min感到胸闷、头晕、偶有恶心，面色苍白、冷汗、四肢厥冷，脉细，血压82/56mmHg，心率减慢至52次/min。立即遵医嘱予吸氧、快速补充0.9%的氯化钠注射液500ml，静脉注射阿托品0.5mg，30min后患者症状缓解。患者拔管前遵医嘱补充适当液体，可预防血容量不足、低血糖反应及胃肠道小血管突然扩张而诱发的VVRS，予参麦注射液静脉注射治疗也有效[6]。本组中2例患者拔管时加压后出现阵发性头痛不适、恶心、呕吐等症状，这要与蛛网膜下腔出血引起的颅内高压相鉴别，主要观察患者头痛时血压水平及伴发情况，如患者阵发性头痛发作与脱水剂使用有关且伴血压升高，应高度怀疑颅内高压存在。

2.4.4 血管内栓塞 术后1～3h易形成血栓，血栓脱落则导致血管内栓塞，护士应经常巡视病房，严密观察患者病情。若患者出现意识障碍且逐渐加重，伴有肢体活动及语言障碍等，特别是意识改变与头颅CT情况不符时应高度怀疑有无血管内栓塞发生的可能，及时采取相应处理措施。鼓励患者术后多饮水，促进对比剂排泄；鼓励足部屈伸活动；护士指导按摩患肢腓肠肌等有利于防止血管内栓塞。经过观察和护理本组患者无此并发症出现。

3 小结

股动脉具有粗大、相对固定、不易痉挛、易于触摸、穿刺容易成功等优点，目前被临床作为介入径路的首选。一般脑血管介入后立即拔除股动脉鞘管，但是在基层医院对于复杂颅内动脉瘤患者往往会留置股动脉鞘管回病房，这给护理工作带来风险。护理上严密观察，及时控制患者血压，对于肥胖患者适当延长压迫和制动时间，及时与医生进行沟通，共同配合，有利于减少患者并发症的发生。

[1]高学霞,任春霖．止血贴在股动脉鞘管拔出后伤口止血中的临床应用[J]．陕西医学杂志,2011,40(4):506．

[2]刘楠,张广平,李慎茂．动脉压迫止血器在脑血管造影术后的应用[J]．介入放射学杂志,2012．21(7):593-595．

[3]张志娟．经皮股动脉穿刺介入术后股动脉穿刺并发症原因分析及监护[J]．齐鲁护理杂志,2009,15(10):110-111．

[4]符晓艳,王华,郭婧颖,等．动脉封堵止血垫在脑血管病介入治疗穿刺局部止血中的应用[J]．解放军护理杂志,2010,27(10B):1589-1590．

[5]杨晓正,李建杰．参麦注射液预防介入术后拔出股动脉鞘管致血管迷走反射临床观察[J]．中国中医急症,2012,21(5):781-782．

[6]黄荣英,徐云香．股动脉穿刺术拔鞘管后血管迷走神经反射8例临床护理[J]．齐鲁护理杂志,2009,15(4):117-118．

2014-01-24）

（本文编辑：胥昀）

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