急症内镜下尿道会师术治疗尿道断裂伤

施正丰 朱慧华 万少华 夏耘 汪军

急症内镜下尿道会师术治疗尿道断裂伤

施正丰 朱慧华 万少华 夏耘 汪军

尿道断裂是泌尿外科常见的急诊之一，主要由骨盆骨折或骑跨伤等闭合伤引起[1]。治疗尿道断裂的目的是让患者恢复自主排尿，避免尿道狭窄。对此，临床处理方法很多。近年来输尿管镜已被用于尿道断裂的外科手术治疗。我院2009-05—2013-06采用输尿管镜尿道会师术治疗尿道断裂21例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例患者均为男性，年龄18～65岁，平均42岁；致伤原因为骨盆骨折7例，骑跨伤11例，其他原因外伤3例。均为伤后6h内就诊。表现为尿道口流血、排尿困难，6例有不同程度的阴囊会阴血肿。经诊断性导尿和尿道造影等检查确认尿道球部断裂14例，尿道膜部断裂7例。

1.2 手术方法 21例患者均急诊在连续硬膜外麻醉下行输尿管镜尿道会师术，采用F8/9.5 Wlof输尿管硬镜、斑马导丝（直径0.035英寸）、F4/5输尿管导管、F18～24Foley导尿管及灌注泵等。患者取截石位，在显示器监视下将输尿管镜置入尿道，灌注泵压力一般控制在60～100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以能冲洗掉血凝块视野清晰为度。输尿管镜到达尿道球部或膜部断裂处，寻找尿道近侧断裂口，在导丝的引导下进入近端尿道及膀胱，留置导丝于膀胱，退出输尿管镜，根据尿道管腔大小，取相应直径的Foley导尿管，剪去少许顶端圆头，将导丝经此孔插入导尿管内，顺着导丝将导尿管插入膀胱，向气囊注水30ml，抽出斑马导丝。术后向外适当牵引导尿管2～3d，根据尿道出血情况，予0.9%氯化钠溶液持续作膀胱冲洗。有2例因寻找尿道近侧断端困难，改行膀胱穿刺造瘘，由造瘘口处置入膀胱镜，从膀胱颈口内插入斑马导丝进入后尿道，同时自尿道外口置入输尿管镜，到达断端后，用异物钳夹住斑马导丝引出尿道外。术后留置导尿管4周，拔管后视排尿通畅情况再行尿道扩张治疗。

1.3 结果 本组21例患者手术均一次性取得成功，手术时间15～96min，平均47min。术中出血10～50ml，平均？ml。拔管后17例排尿通畅，2例排尿不畅，经1～3个月尿道扩张后排尿通畅。该19例随访6个月，已能正常排尿,最大尿流率（MFR）为（15.2±2.8）ml/s，治愈率达90.48%。另2例术后长期排尿不畅，连续扩张2个月后尿线仍细，半年后因尿道局部瘢痕明显、尿道狭窄加重，行尿道造影提示尿道狭窄，狭窄段＜1cm，予狭窄段切除及端端吻合术治愈。无尿瘘、假道、尿失禁和明显性功能障碍等并发症发生。

2 讨论

尿道断裂可分为前尿道断裂和后尿道断裂。前尿道断裂多由会阴部骑跨伤所致，损伤部位为尿道球部。后尿道断裂大多由尿道外暴力闭合性损伤所致，最多见于骨盆骨折，损伤部位为膜部。本组患者中前尿道断裂14例，后尿道断裂7例。尿道损伤的治疗措施可分为急诊尿道修补术、尿道端端吻合术、一期尿道会师术、膀胱造瘘二期尿道成形术以及内镜下尿道会师术。传统的开放性尿道吻合术具有创伤性，可导致尿瘘、性功能障碍的发生。单纯耻骨上膀胱造瘘术尿道狭窄发生率高，3～6个月后需二期尿道修补或内切开术，治疗时间长，患者难以接受。

随着微创技术在泌尿外科疾病中广泛应用，经内镜治疗尿道损伤已被越来越多的泌尿外科医师所采用。目前国内外公认对尿道断裂伤以急诊手术处理较好，能获得较好的治疗效果[2-3]。输尿管镜镜体细，容易进入尿道近侧断端；输尿管镜沿着斑马导丝进入安全准确，可避免开放尿道会师术时尿道探子凭手感盲目进入，增加尿道损伤及术后尿道狭窄发生机会的弊端；早期手术，尿道组织弹性和血运良好，在恢复尿道连续性后，能减轻创面瘢痕生长，防止瘢痕组织对会阴血管、神经的压迫而造成性功能障碍。输尿管镜操作灵活，进入到断端创面后用0.9%氯化钠溶液冲洗清除瘀血和尿液，可了解损伤位置和断裂程度；如果找不到近侧尿道断裂开口,可通过膀胱造瘘用膀胱镜进入后尿道插入导丝，再经尿道口插入输尿管镜将斑马导丝拔出。手术操作的关键在于保持视野清晰，避免盲目操作，以免假道形成。因尿道前列腺段近侧断端向上、向后移位，术中可将示指伸入直肠内抬高前列腺段尿道，有利于找到近侧断裂口。术中灌注0.9%氯化钠溶液不宜过多，应控制在1 500ml以内，避免大量液体吸收，引发水中毒。对骨盆骨折移位的患者，易采取平卧双腿分开80°的体位，利于输尿管镜操作，避免截石位加重骨盆损伤[4]。此外，Chang等[5]认为，早期内镜下尿道会师术可减少难治性尿道狭窄的发生，并能有效降低医疗费用。因此，只要条件许可，急诊手术的意义还是显著的。

但对输尿管镜下急症行尿道会师术的手术适应证应作把握，不能盲目追求早期或微创治疗，对威胁生命的严重合并伤应先于尿道损伤予以处理[1]；患者尿道断裂伤后如果并发出血多，存在休克而不能耐受手术时，应在抗休克的同时行膀胱造瘘，待患者病情稳定后再考虑择期治疗尿道损伤；对怀疑合并有盆腹腔脏器复合伤者，亦应行膀胱造瘘；确诊复合伤，在处理盆腹腔脏器的同时建议一并行传统尿道会师术，以免二期手术增加患者的风险和费用[6]。

总之，输尿管镜下急症行尿道会师术治疗尿道断裂，早期恢复尿道的连续性，有利于尿道断裂伤的恢复，而且手术操作方法较简单，对设备条件的要求不高，是目前治疗尿道断裂较好的术式，值得在基层医院推广应用。

[1]那彦群,郭震华．实用泌尿外科学[M]．北京：人民卫生出版社,2009：448-456．

[2]Ku J H,Kimm E,Jein Y S,et al．Management of bnlbous urethral disruption by blunt external trauma：the sooner,the better[J]．J Urol, 2002,60(2)：579-583．

[3] Jepson B R,Boullier J A,Moor R C．Traumatie posterrior urethral injury and early primary endoscopic realignment：evaluation of long-term floor-up[J]．Urology,2002,53(6)：1205-1210．

[4]张中华,谢文虎,杨健,等．输尿管镜下尿道置管会师术治疗尿道断裂八例[J]．中华腔镜外科杂志(电子版),2012,5(2)：107-109．

[5]Chang P C,Hsu Y C,Shee J J,et al．Early endoscopic primary realignment decrease stricture formation and reduces medical costs in traumatic complete posterior urethral disruption in a 2-year follow-up[J]．J Med Chang Gung,2011,34(2)：179-185．

[6]庞程,杨志坚,吴炳权,等．双内镜尿道会师术微创治疗尿道断裂伤[J]．吉林医学,2012,33(14)：2987-2988．

2012-12-25）

（本文编辑：沈叔洪）

324000 衢州市柯城区人民医院泌尿外科

施正丰,E-mail：44422477@qq.com