右旋美托咪啶的临床应用进展

唐 冰，范志君 （同济大学附属东方医院麻醉科，上海200122）

·综述·

右旋美托咪啶的临床应用进展

唐 冰，范志君 （同济大学附属东方医院麻醉科，上海200122）

右旋美托咪啶是一种新型高选择性的 α2肾上腺素受体激动剂，具有显著地镇静催眠作用，同时具备镇痛、抑制交感活性、降低眼压、减少氧耗、抑制肌颤、无呼吸抑制、抑制应激反应、抗焦虑、抗寒战、稳定心血管功能和保护神经等作用．右旋美托咪啶能够减少阿片类药物、异丙酚和苯二氮平类药物等麻醉剂的需求，对心脏、大脑、肝脏、肾脏和肺等器官均有一定的保护作用，临床不良反应少．基于右旋美托咪啶的显著临床优势，已被广泛应用于围手术期，胸外科、心外科、神经外科、儿科、重症监护病房、高血压患者和减肥手术等方面，临床效果显著，不良反应少，安全性高．

右旋美托咪啶；麻醉；临床应用

右旋美托咪啶于1999年获得美国药品与食品管理局（FDA）批准，应用于重症监护病房（ICU）短时间（＜24 h）的镇静与镇痛，2008年批准用于非插管患者在手术和其他操作前和／或手术中的镇静，2009年批准用于全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时镇静．右旋美托咪啶于2009年获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准在我国上市．

1 作用机制

右旋美托咪啶主要作用于蓝斑核，通过中枢 α2肾上腺素受体介导发挥作用．大脑蓝斑核是脑组织中α2肾上腺素受体激动剂分布最密集的区域，在中枢神经系统中发挥重要的觉醒调节功能，也是α2肾上腺素受体激动剂发挥镇静、催眠效应的主要场所［3］．右旋美托咪啶通过激动中枢神经突触前 α2肾上腺素受体，可抑制末梢神经去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；通过激动外周交感系统突触后α2肾上腺素受体可使抑制性神经元激动，从而抑制外周交感神经活动，降低外周血管阻力，降低血压，减慢心率；通过激动脊髓后角 α2肾上腺素受体可抑制周围 Aδ和C类传入纤维的疼痛冲动，从而抑制伤害性神经元放电，抑制乙酰胆碱和伤害性神经递质 P物质的释放，发挥镇痛作用及缓解焦虑［4］．右旋美托咪啶基于上述的综合效应发挥镇静、镇痛和抗焦虑作用．

2 临床应用

右旋美托咪啶目前已被广泛应用于临床麻醉．术前用药可以起到良好的镇静作用，减轻焦虑，减少围手术期心血管发病率和死亡率；术中用药可以起到镇痛、减少有害的交感刺激和稳定血流动力学的作用，防止苏醒期的心跳过速和高血压，并减少术中和术后其他吸入性麻醉药的需求．

2．1 应用于围手术期 右旋美托咪啶具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用，能够降低心跳过速、稳定血管动力学，是一种非常有效地全身麻醉辅助制剂．右旋美托咪啶能够显著降低其他麻醉剂的需求，Aho等［5］在子宫切除手术中使用右旋美托咪，能够减少 90%异氟烷的使用．Khan等［6］通过志愿者测试右旋美托咪啶和异氟烷的药代动力学和药效学．9名男性受试者随机接受异氟烷和右旋美托咪啶的混合麻醉，Khan等发现右旋美托咪啶能够降低异氟烷的用量，并且呈现明显的剂量依赖，而异氟烷并不影响右旋美托咪啶的药代动力学．右旋美托咪啶的镇静作用能够延缓麻醉恢复．Ohtani等［7］检测右旋美托咪啶对七氟烷或异丙酚麻醉恢复的影响．60名受试者分成四组分别接受以下四种全身麻醉：七氟烷，异丙酚，右旋美托咪啶和七氟烷，右旋美托咪啶和异丙酚．右旋美托咪啶能够延缓异丙酚的麻醉恢复，并且右旋美托咪啶不影响异丙酚和七氟烷全身麻醉的术后认知．右旋美托咪啶也可以单独作为静脉麻醉剂．Ramsay等［8］单独使用右旋美托咪啶对三名呼吸道管理问题患者进行全身麻醉，所用剂量为10 μg／（kg·h）．右旋美托咪啶不影响血管动力学，并且没有呼吸抑制．2．2 应用于胸外科手术 右旋美托咪啶在胸外科手术中的应用有益于机体的众多生理活动．它能降低围手术期的氧消耗和手术刺激所造成的交感神经反应，起到保护心脏的作用．Wahlander等［9］在胸廓切开术中使用右旋美托咪啶作为辅助麻醉剂与0．125%的丁哌卡因共同使用，能够降低阿片类麻醉剂的需求，同时降低呼吸抑制的可能性．在该研究中，Wahlander分析发现右旋美托咪啶能够增加尿流速，增强肾功能，并且这种利尿作用并不依赖与手术前患者的肾功能强弱．

2．3 应用于心外科手术 手术应激反应是造成心血管并发症的重要原因．α2受体激动剂能够减弱应激反应，从而减少心血管并发症．右旋美托咪啶已广泛应用于心外科手术．Wiyeysundera等［10］检测右旋美托咪啶，可乐定和米伐折醇三种 α2受体激动剂在 3 395例血管手术和心脏手术中对心血管并发症和死亡率的影响．结果显示，α2受体激动剂能够显著降低心外科手术中的心肌梗塞和死亡率．右旋美托咪啶能够降低心外科手术中缺血性事件的发生，并且能够降低心肌梗塞的风险，从而减少死亡率．血压过低是心外科手术中一个重要问题，Wiyeysundera等发现，右旋美托咪啶没有增加低血压，心动过缓和心衰的发生．Jalonen等［11］在 80例冠状动脉旁路搭桥术中静脉注射右旋美托咪啶，使得血浆中去甲肾上腺素降低了90%，减弱了血压升高．在另一项研究中，But等［12］在肺动脉高压患者的二尖瓣置换术中使用右旋美托咪啶．他们发现，在胸骨切开术后，右旋美托咪啶能够减弱血管阻力指数和增加肺循环阻力指数，并且能够有效降低平均动脉压、平均肺动脉压和肺动脉嵌压．

2．4 应用于神经外科手术 颅内手术中，神经外科医生必须频繁检测患者的神经电生理，以保证手术目标准确定位，并评估电极植入后的深部脑刺激反应、癫痫的手术反应和其他操作的反应等．在这个过程中，患者的术中积极配合是必需的，这就要求所使用的麻醉剂能够保证患者从镇静催眠状态下恢复意识．低剂量的右旋美托咪啶能够实现麻醉，通过言语刺激能够使受试者恢复意识，是目前最有效的神经外科麻醉剂．Bekker等［13］报道首例在清醒开颅手术中使用右旋美托咪啶的案例．右旋美托咪啶的药理学能够提供一定程度的镇静和镇痛，成功实现对皮质语言区的神经精神测试，同时可以完成清醒状态下肿瘤切除术．患者在手术中血流动力稳定，无呼吸抑制．Souter等［14］在顽固性癫痫患者的清醒开颅术中利用右旋美托咪啶进行术中功能映射和脑皮层电图学检测．他们发现右旋美托咪啶不能抑制癫痫样活动，可以用于需要脑电图的癫痫病患者．Ard等［15］报道右旋美托咪啶可以应用于儿童开颅术中皮质语言区的定位和癫痫灶的切除．术中唤醒时右旋美托咪啶为主要辅助镇静药物，右旋美托咪啶负荷剂量为 1 μg／kg，维持剂量为0．4 μg／（kg·h），同时吸入七氟醚维持麻醉．唤醒时，右旋美托咪啶降至 0．1 μg／（kg·h）．患者在语言定位及肿瘤切除过程中血流动力学稳定，能够配合手术完成．

2．5 应用于儿科手术 小儿麻醉后苏醒期躁动是儿科手术常见情况，麻醉后躁动可引起各种管道的脱落，加重围术期风险，对术后管理和患儿的康复带来极大的风险．右旋美托咪啶的镇静、镇痛和抗焦虑作用可用于预防麻醉后苏醒期的躁动．扁桃体剥离合并腺样体吸切手术是常见的小儿外科手术，该手术刺激强，术后疼痛明显，呼吸道并发症多，术后躁动会进一步加重手术风险，临床上采用右旋美托咪啶结合七氟烷全麻以避免苏醒期躁动．贾继娥等［16］在 60例患儿的扁桃体剥离合并腺样体吸切手术中，以七氟醚吸入维持麻醉，静脉注射右旋美托咪啶负荷剂量 1 μg／kg，维持剂量为1 μg／（kg·h）．与对照组注射生理盐水比较，右旋美托咪啶组患儿苏醒期躁动明显减少，苏醒期躁动峰值明显降低；术后疼痛评分、术中七氟醚的 MAC值、术后呼吸道并发症以及术后对止痛药的需求均降低．另有研究表明，右旋美托咪啶能够显著降低小儿插管手术后苏醒期的躁动，并减少手术后芬太尼等镇静镇痛药物的应用和呼吸抑制的发生．另外，小剂量右旋美托咪啶的使用，如0．3和0．5 μg／kg，能够显著减少麻醉苏醒期间患儿躁动，不良反应少，对平均动脉压和心率变化影响不明显，对血流动力学影响小且麻醉清醒时间没有延长，不影响拔除气管导管的时间［17］．

2．6 应用于重症监护病房（ICU）管理 恰当的 ICU镇静策略是保持ICU危重患者处于舒适状态、降低心理应激的有效措施．ICU患者由于疾病或者创伤引起疼痛、躁动、焦虑和呼吸抑制等症状，并且会丧失自主呼吸的能力，对治疗造成很多困难．保持患者安全和舒适是 ICU治疗中最基本的要求，理想的镇静镇痛药，镇静水平易于调节，起效快、停药后恢复快及不良反应少．Venn等［18］在应用右旋美托咪啶联合口咽部局部麻醉进行纤维支气管镜插管的研究中，插管过程中患者未发生呼吸抑制．停药后即可拔管，并且患者仍能维持数小时的镇静状态．姚莉等［19］在 ICU收治的 73例患者中比对右旋美托咪啶组（35例）和咪达挫仑组（38例）的镇静、镇痛效果．右旋美托咪啶负荷剂量为1 ug／kg、10 min，维持剂量为0．2～0．7 μg／（kg·h），结果显示，右旋美托咪啶组视觉模拟法评分低，镇静水平易于调节；维持镇静期间仍可保持一定的唤醒能力，唤醒所需时间短，不需要延迟测试；对患者呼吸频率和血氧饱和度无影响，在输注期间即可拔出气管导管，说明该药没有呼吸抑制作用；血流动力学稳定，可预见，可控；不良反应少，右旋美托咪啶组只有4例顺行性遗忘，而咪达挫仑组所有患者均产生顺行性遗忘．因此，右旋美托咪啶是一种理想的ICU镇静剂，在镇静同时兼有镇痛作用，无呼吸抑制，血流动力学稳定，可作为 ICU镇静、镇痛的首选药物．

2．7 应用于高血压患者手术 高血压患者在围麻醉期由于麻醉减浅、吸痰、疼痛等原因容易导致心肌缺血、心律失常、躁动不安、引起心脑血管意外等严重并发症．临床上常用降压药或小剂量镇静、镇痛药，甚至“深麻醉”下拔管，但前者降压效果不佳，镇静、镇痛作用不明显，后者又往往导致中老年患者呼吸抑制和苏醒延迟．多项研究表明，右旋美托咪啶可用于高血压患者的围拔管期，可显著控制血压升高，并且无呼吸系统不良反应．丁晶晶等［20］在老年胸科手术中使用持续缓慢微泵法10 min内泵注0．5 μg／kg的右旋美托咪啶，患者的躁动评分明显降低，心率仅轻微降低，未出现明显心动过缓；拔管时患者心血管反应少，血流动力学平稳，可安全用于高血压患者的气管拔管．刘馨烛等［21］在高血压患者的盆腹腔手术结束前30 min进行全麻围拔管，所用剂量为 10 min内静脉泵注1 μg／kg的右旋美托咪啶．拔管前至拔管后10 min，高血压患者的收缩压、舒张压和心率均明显降低，能产生更平稳的血流动力学，并且耐管评分明显升高．这说明右旋美托咪啶能有效降低高血压患者全麻围拔管期的心血管反应，增强患者的气管导管耐受性，而且不影响苏醒时间和拔管时间，使患者安全平稳舒适地渡过拔管期．

2．8 应用于减肥手术 肥胖是近年来发病率急剧上升的一种疾病，严重危害身体健康，已成为仅次于吸烟的第二大致死原因，世界卫生组织已将配胖定位为一种重要疾病．截至2013年，中国18岁以上居民超重率达32．1%，肥胖率达9．9%，造成极大的医疗支出．由于减肥手术的极佳效果，越来越多患者选择减肥手术进行治疗．肥胖患者往往伴随严重的呼吸问题，如阻塞性睡眠呼吸暂停、肺动脉高压等，因此对肥胖患者的麻醉可能会造成严重的呼吸抑制，增加手术风险．阿片类麻醉剂会造成吸入性呼吸抑制，而右旋美托咪啶能够有效降低呼吸抑制，减少手术风险．Feld等［22］在减肥手术比较右旋美托咪啶和芬太尼的作用．通过麻醉后实验室检测，右旋美托咪啶能够显著降低血压、心率、疼痛和地氟烷麻醉剂的需要．尤其重要的是，减肥手术中右旋美托咪啶的使用能够显著减少吗啡的使用，而后者往往会引起严重的术后呼吸抑制和血氧不足．Hofer等［23］在极度肥胖患者的减肥手术术中完全使用右旋美托咪啶作为麻醉剂，同样考虑到其他麻醉剂可能导致患者呼吸抑制．手术完成及拔管后的第一天维持右旋美托咪啶的注入，能够明显减少吗啡的剂量．右旋美托咪啶也被用于减肥手术的早期和晚期恢复．Tufanogullari等［24］推荐使用0．2 μg／（kg·h）的右旋美托咪啶注入剂量，能够减少芬太尼的使用、止吐、缩短麻醉恢复期以及减少心血管并发症的发生．右旋美托咪啶能有效避免肥胖患者在减肥手术中的呼吸抑制，保证患者能够安全舒适的进行手术和恢复．

3 结语

右旋美托咪啶作为新型高选择性的 α2肾上腺素受体激动剂，具有显著地镇静、镇痛作用．右旋美托咪啶以其明显的药理优势被广泛应用于临床，临床效果显著，不良反应少，安全性高．在现有临床引用基础上尚有许多未知领域有待我们进一步探索和求证，同时对于右旋美托咪啶的作用机制及安全剂量范围也要加大探索力度，以便为右旋美托咪啶的安全使用提供更加坚实的基础．

［1］Kamibayashi T，Maze M．Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists ［J］．Anesthesiology，2000，93（5）：1345－1349．

［2］Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al．Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements［J］．Drugs R D，2006，7（1）：43－52．

［3］Correa-Sales C，Rabin BC，Maze M．A hypnotic response to dexmedetomidine，an alpha 2 agonist，is mediated in the locus coeruleus in rats［J］．Anesthesiology，1992，76（6）：948－952．

［4］Bloor BC，Ward DS，Belleville JP，et al．Effects of intravenous dexmedetomidine in humans．II．Hemodynamic changes［J］．Anesthesiology，1992，77（6）：1134－1142．

［5］Aho M，Erkola O，Kallio A，et al．Dexmedetomidine infusion for maintenance of anesthesia in patients undergoing abdominal hysterectomy［J］．Anesth Analg，1992，75（6）：940－946．

［6］Khan ZP，Munday IT，Jones RM，et al．Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers．1：Pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions［J］．Br J Anaesth，1999，83 （3）：372－380．

［7］Ohtani N，Kida K，Shoji K，et al．Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery［J］．Anesth Analg，2008，107（6）：1871 －1874．

［8］Ramsay MA，Luterman DL．Dexmedetomidine as a total intravenous a resthetic agent［J］．Anesthesiology，2004，101：787－790．

［9］Wahlander S，Frumento RJ，Wagener G，et al．A prospective，double-blind，randomized，placebo-controlled study of dexmedetomidine as an adjunct to epidural analgesia after thoracic surgery［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2005，19（5）：630－635．

［10］Wijeysundera DN，Naik JS，Beattie WS．Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications：a meta-analysis［J］．Am J Med，2003，114（9）：742－752．

［11］Jalonen J，Hynynen M，Kuitunen A，et al．Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting［J］．Anesthesiology，1997，86（2）：331－345．

［12］But AK，Ozgul U，Erdil F，et al．The effects of pre-operative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（10）：1207－1212．

［13］Bekker AY，Kaufman B，Samir H，et al．The use of dexmedetomidine infusion for awake craniotomy［J］．Anesth Analg，2001，92 （5）：1251－1253．

［14］Souter MJ，Rozet I，Ojemann JG，et al．Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection：effects on electrocorticography［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2007，19（1）：38－44．

［15］Ard JL Jr，Bekker A，Doyle WK．Dexmedetomidine in awake craniotomy：a technical note［J］．Surg Neurol，2005，63（2）：114－117．

［16］贾继娥，陈佳瑶，李文献．右旋美托咪啶对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响［J］．复旦学报：医学版，2012，39（3）：293 －296．

［17］张加强，孟凡民，侯艳华，等．右旋美托咪啶对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动及血流动力学的影响［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（7）：627－628．

［18］Venn RM，Bradshaw CJ，Spencer R，et al．Preliminary UK experience of dexmedetomidine，a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit［J］．Anaesthesia，1999，54（12）：1136－1142．

［19］姚 莉，周小妹，赵晶晶．右美托咪啶在重症监护病房应用的研究［J］．中国危重病急救医学．，2010，22（10）：632－634．

［20］丁晶晶，徐金美，陈秋萍，等．国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究［J］．南通大学学报：医学版，2010，30 （4）：263－265．

［21］刘馨烛，陈 斌．右旋美托咪啶对全麻高血压患者拔管期的影响［J］．川北医学院学报，2010，25（5）：413－415．

［22］Feld JM，Hoffman WE，Stechert MM，et al．Fentanyl or dexmedetomidine combined with desflurane for bariatric surgery［J］．J Clin Anesth，2006，18（1）：24－28．

［23］Hofer RE，Sprung J，Sarr MG，et al．Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics［J］．Can J Anaesth，2005，52（2）：176－180．

［24］Tufanogullari B，White PF，Peixoto MP，et al．Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery：the effect on recovery outcome variables［J］．Anesth Analg，2008，106（6）：1741－1748．

Advance of dexmedetomidine in clinical application

TANG Bing，FAN Zhi-Jun
Department of anesthesiology，Affiliated Dongfang Hospital of Tongji University，Shanghai 200122，China

Dexmedetomidine is a novel，highly selective and specific α2-adrenoreceptor agonist that has notable effects of sedative and analgesic．Dexmedetomidine offers remarkable pharmacological properties including analgesic，inhibiting sympathetic activity，reducing intraocular pressure and oxygen demand，inhibiting muscle tremors，no respiratory depression，inhibiting stress response，anti-anxiety，anti-chills，cardiovascular homeostasis，and nerve protection．Dexmedetomidine reduces the requirements of opioids，propofol，and benzodiazepines，it causes less clinical adverse events and is beneficial for heart，brain，liver，kidney，and lung．Dexmedetomidine has emerged as an affective therapeutic drug in a wide range of anesthetic management，such as perioperative use，thoracic surgery，cardiac surgery，neurosurgery，pediatrics，intensive care unit（ICU），hypertension，and bariatric surgery，and it has adverse reaction and high security．

Dexmedetomidine；anesthesia；clinical application

2095-6894（2014）05-161-04

R971

A

0 引言

右旋美托咪啶是新型高选择性的 α2肾上腺素受体激动剂，具有显著的镇静作用，它在镇静的同时可保持患者可以被唤醒，并有镇痛、抗焦虑及催眠作用，能抑制交感神经活性，还具有止涎、抗寒战及利尿等作用．在受体选择性方面，右旋美托咪啶α2∶α1受体比率达到 1620∶1，近八倍于可乐定的 220∶1，并且其清除半衰期 2 h明显短于可乐定的 9 h［1－2］．

2014-08-25；接受日期：2014-09-05

唐 冰．硕士，主治医师．研究方向：临床麻醉．E-mail：tbhuya＠hotmail．com

范志君．E-mail：ffaith＠sohu．com