血管内治疗脑动脉瘤的体会（附22例报道）

何春波 李毓生 徐振华

（内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000）

血管内治疗脑动脉瘤的体会（附22例报道）

何春波 李毓生 徐振华

（内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院神经外科，内蒙古 通辽 028000）

目的评价使用可脱卸弹簧圈（GDC）栓塞治疗脑动脉瘤的临床效果，分析急性破裂出血动脉瘤治疗过程中脑血管痉挛的发生及处理办法。方法本组患者22例应用可脱弹簧圈血管内栓塞治疗脑动脉瘤，其中宽颈动脉瘤辅以血管支架、球囊辅助等技术完成，术前、术后、术中给予尼莫地平、法舒地尔等钙离子拮抗剂预防和治疗脑血管痉挛。结果22例患者21例成功栓堵；1例在介入手术过程中，动脉瘤破裂死亡。其余21例患者随访6～18个月，均生活自理，无1例复发。结论可脱卸弹簧圈（GDC）血管内栓塞是治疗脑动脉瘤较理想的方法，具有微创安全可靠、效果确切的特点。术前、术中、术后应用尼莫地平、法舒地尔等钙离子拮抗剂对降低症状性脑血管痉挛的发生有积极意义。

可脱卸弹簧圈；脑动脉瘤；脑血管痉挛；蛛网膜下腔出血；血管内治疗

1 资料与方法

总结2007年9月至2012年9月施行颅内动脉瘤介入治疗共计22例，其中前交通动脉瘤7例，颈内动脉动脉瘤9例，其中双侧颈内动脉瘤2例，大脑中动脉瘤4例，一例合并颈内动脉瘤，椎基底动脉瘤2例。男性8例，女性14例，年龄16～63岁，平均年龄41岁。所有患者均以自发性蛛网膜下腔出血，或者伴有脑室出血，脑内血肿住院。患者入院时评级Hunt-hess I-III级。所有患者均在发病1周内介入治疗。争取患者的救治时间和确定治疗方案都有着积极意义。本文就我们积累的部分临床经验介绍如下。

1.1 对象：所有患者术前明确诊断，在MRA及CTA未能作出明确诊断时均做了脑血管造影检查。术前通过3D技术，研究动脉瘤位置、大小，瘤颈，瘤体指向。先与选出所要的导管，弹簧圈、支架。术前用药，如果考虑用支架，术前3 d抗血小板治疗。阿司匹林100 mg每晨1次顿服，氯吡格雷75 mg每晚1次顿服，需要急诊介入治疗的，可以在手术前1 d阿司匹林300 mg一次顿服，氯吡格雷300 mg一次顿服。支架成形术后仍需要阿司匹林100 mg，每晨1次顿服，氯吡格雷75 mg每晚1次顿服，至少3个月，之后长期应用阿司匹林100 mg每晨1次顿服。

1.2 方法：全组患者均采用全麻，术前1 h给予鲁米那及地塞米松，起到镇静、预防脑水肿作用。所有患者必须在肝素化的情况下接受血管内治疗，肝素既可以从静脉应用，也可以从动脉应用。我们是在股动脉穿刺后即查ACT（出凝血时间），根据体质量给予肝素，一般1次性给与60～80肝素U/kg，之后每小时给与2000～3000 U。必要时肝素维持24 h左右。通过导管鞘置入6F导引导管，在电视监视下将导引管送到颈内动脉或椎动脉，达到第2颈椎水平，为支撑导管，将带有微导丝的微导管沿着支撑导管导入，达到病灶，一般到动脉瘤颈部，拔出微导丝，将GDC（2D或者3D）沿着微导管送达病灶内，盘曲，编筐，第一个弹簧圈直径要略大于动脉瘤颈，小于动脉瘤直径，以后逐渐选择小的弹簧圈，致密填塞。造影，动脉瘤不显影，了解载瘤动脉及其他血管情况，之后解离弹簧圈。期间加压输入肝素盐水，壶入肝素。然后分别拔出微导管及支撑导管，导管鞘，穿刺口可以用压迫或者缝合器。手术时间过长，肝素化情况下，穿刺口渗血较多，可以延迟拔出，肝素半衰期较快，为4～5 h。肝素过量可以用鱼精蛋白等量中和。所有患者均行全脑血管造影，必要时先行主动脉弓造影，以免在做全脑血管造影时颈动脉血栓脱落。如果考虑动脉瘤复杂，需要球囊辅助或者支架，则考虑用8F导管，以利于2个微导管顺利通过。以往球囊保护技术或再塑形技术需要双侧股动脉穿刺，其中一侧用于放置微导管系统，另一侧用于放置球囊系统。目前前循环基本在一个8F导管进行，我们用三维微弹簧圈结合2-DGDC使用，既可以达到致密填塞，又节省了费用，术后复查及随访效果满意。后循环动脉瘤最好用6F导引器、6F导引导管。在微导管进入动脉瘤入口时，最容易出现穿破动脉瘤壁的危险，操作要轻柔、耐心。反复在动物血管及实习模型练习可以增加操作精细度及熟练程度。我们在22例颅内动脉瘤中，术前发现宽颈动脉瘤5例，3例行支架辅助动脉瘤栓堵，2例球囊辅助，所选择的弹簧圈均为3DGDC，减少弹簧圈脱出。单纯采用微弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤的局限性是不能有效地处理宽颈及梭性动脉瘤，而支架则可以完全覆盖动脉瘤颈，并结合微弹簧圈栓塞瘤腔，不必担心载瘤动脉闭塞及狭窄。术中发生脑血管痉挛5例，术中给与罂粟碱200 mg加入生理盐水50 mL，间断经过微导管注射，每次3～5 mL，直到造影显示血管恢复，如果20 min内仍不恢复，立即拔出所有导管及导丝，保留导管鞘，持续静点尼莫地平或者盐酸法舒地尔，同时升高血压，应用低分子右旋糖酐等治疗。

2 结 果

22例患者21例成功栓堵；1例在介入手术过程中，动脉瘤破裂死亡，术中5例发生脑血管痉挛，经过应用退出导管，应用钙离子拮抗剂，扩容等方法予以控制。随访6～18个月21例患者生活自理，19例全脑血管造影检查无1例复发，2例未做脑血管造影。

3 讨 论

血管内治疗的发展和成功，有赖于各种介入材料的开发和完善，用天然膜或者纤维材料制成的血管内壁敷贴物，可部分取代金属支架治疗血管狭窄，更小、更软、更易塑形的支架，可以留置在颅内动脉远端，支架能够在弹簧圈栓塞动脉瘤过程中提供结构支持，防止弹簧圈移位，增加栓塞致密程度，并且能够改变动脉瘤的血流动力学[1]。不同的动脉瘤选择不同的栓塞方法，原则是安全。颅内动脉瘤介入治疗的难点在于导管导入困难、宽颈动脉瘤，梭形动脉瘤。导管导入困难在于血管动脉硬化、狭窄，角度，因此支撑导管可以靠近动脉远端，作为微导管的有力支撑，宽颈动脉瘤及梭形动脉瘤一般采取先置入支架血管成形，再根据情况用GDC填塞。在治疗过程中，密切观察弹簧圈有无从支架中脱出，在以往案例中存在弹簧圈部分从颈内动脉床突段动脉瘤中脱出的情况，此时弹簧圈已解离，送入支架并打开，当弹簧圈进入支架后，将弹簧圈及支架收回，即可将脱出的弹簧圈取出。颅内动脉壁囊性膨出即为颅内动脉瘤，其为形成蛛网膜下腔出血的首因。在对颅内动脉瘤已破裂出血的患者进行栓塞时，注意在治疗前进行全脑血管造影，充分了解循环情况，并对瘤体、动脉瘤颈进行测量。当微导管到位后，通常不进行超选择造影，避免引起动脉瘤破裂。此时合适的导丝、导管是治疗成功的关键。选择直径符合动脉瘤的弹簧圈后，使其缠绕于动脉瘤壁放置，形成“ 筐架”，方便其他弹簧圈盘旋在“筐架” 中。此时注意将动脉瘤致密填塞，避免其复发。在置入最后一个弹簧圈时注意防止其长度过长，以达到完全填塞。在解脱弹簧圈前进行造影检查确保其在动脉瘤内及载瘤动脉通畅。此时操作应轻柔，在导管、导丝前进时注意回撤少许，避免过度弯曲所造成的张力，防止形成“疏忽前跃”造成的动脉瘤破裂[2]。对破裂出血动脉瘤患者来说， 脑血管痉挛是最主要的致残及致死因素[3]，而且神经介入治疗本身也可能导致血栓栓塞合并症或者会部分的阻碍载瘤动脉的血运[4]。术中严格肝素化非常重要，而且术前、术中、术后应用尼莫地平等钙离子拮抗剂，有效减少、预防脑血管痉挛的发生。

文献

[1] Mocco J,Snyder KV,AIbuquerque FC,et al.Treatment ofintracranial aneurysms with the Enterprise stent: a multicnterregistry[J].J Neurosurg,2008,110:(l)35-39.

[2] 赵继宗.微创神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:601-605.

[3] Fisher CM,Kistler JP,Davzs JM,et al.RelationofeerebraLvasosPa smtosubaraehnoidh emorhage一su alizedbyeomPuterizedtomogr aPhleseanning[J].Neurosurgery,1980,6(l):1-9.

[4] 张晓冬,吴海涛,孙晓川,等.夹闭和栓塞治疗颅内动脉瘤对蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的影响[J].第三军医大学报,2010,32(19):2071-2074.

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1671-8194（2014）34-0219-02