提高医疗技术，遏制过度医疗

张宗明

（北京电力医院普外科，北京 100073）

提高医疗技术，遏制过度医疗

张宗明

（北京电力医院普外科，北京 100073）

过度医疗严重影响了我国医疗卫生事业的发展，已成为社会各界广泛关注的问题。如何遏制过度医疗，是当前摆在医院面前的一道亟待解决的难题。笔者在分析和总结过度医疗的界定、普遍性、原因和危害基础上，提出提高医疗技术是遏制过度医疗的关键一环，唯有多策并举，标本兼治，才能做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，以期让现代医学技术真正造福广大患者。

过度医疗；原因；危害；医疗技术；策略

近年来，过度医疗已成为社会各界广泛关注的问题。一方面，社会呼唤制止“过度医疗”，提倡“适度医疗”；另一方面，医院继续践行“过度医疗”，甚至对违反医院“过度医疗”规定的医师实施惩罚。如何遏制过度医疗，已成为当前摆在医院面前的一道亟待解决的难题[1-3]。作为医院管理者和医务工作者，我认为提高医疗技术是遏制过度医疗的关键一环，现分析和报道如下。

1 过度医疗的界定

过度医疗，通常是指过度检查、过度治疗和过度护理。一般来说，对过度医疗判定的基本准则是：对患者的诊疗，总体上是有益还是有害[4]。在治疗中，要看医师的目的何在，治疗是否达到预期目的，是否减轻患者痛苦，是否延长患者寿命[5]。另外，还有两个附加条件是：患者的经济能力是否能够承受，患者的心理是否愿意接受，治疗中能否体现患者的权利。

过度医疗的基本特征[6]：①使用的医疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病的规律和特点；②采用了非“金标准”的医疗手段；③对疾病基本医疗需求无关的过度消费；④费用超出了个人、社会经济承受能力和社会发展水平。

过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又非常难以界定[7]。因为临床医学非常复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种疾病也有不同的表现，同一种疾病的不同时期治疗方法也不同。

2 过度医疗的普遍性

从形式上看，过度医疗主要有两种形式：一是“量”的不合理，即在诊疗中故意加大用量和检查次数等；二是“质”的不合理，就是不该用的药用了，不该做的检查做了。这两种形式的过度医疗，具有相当的普遍性。具体到医疗环节，主要表现在下述3个方面：

2.1 过度用药：过度用药应该说是过度医疗中最普遍的形式。“能口服不肌内注射，能肌内注射不输液”是世界卫生组织确定的合理用药原则，也是医师在诊疗中所应该遵循的职业道德。但近年来，我国临床滥用抗生素现象十分普遍，如果不加以限制，有越用越多、越用越新、越用越滥的趋势。据世界卫生组织调查，住院患者使用抗生素的比例平均为30%，而我国却达到70%，并且大多数是两三种抗生素联合使用。药物经济学研究表明，我国抗生素用药金额占医院药品费35%，用药排名前10位中有5位是抗生素。医学界流行一句话说，在美国买枪很容易，但买抗生素却很难；而中国恰好相反。这足以引起我们的重视，从长远看，抗生素滥用的危害比枪支的危害都大。

2.2 过度手术：过度医疗也体现在滥用手术方面，其中最多、最典型的滥用手术莫过于剖宫产。自然分娩本来是一件平常的生理过程，但目前在我国却被过度医疗；剖宫产本来是一种急救手术，现在却被当做常态。当然，这是一个世界性问题，据有关媒体报道，仅1996～2011年，美国剖宫产分娩率就由20%快速增长至33%左右，世界其他多国的剖宫产分娩率也呈快速增长趋势。我国上世纪70年代，剖宫产分娩率仅为5%左右，但现在已经达到46.5%，成为全球剖宫产分娩率最高的国家。

另一个代表性滥用手术是心脏支架植入。2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长了20多倍。中华医学会心血管分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授认为放进不该放的心脏支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一。当然，滥用心脏支架的情况在国外也普遍存在，比如在接受心脏造影检查的美国人中，有1/5"非必须"，而且近一半的冠心病患者，都被放置了不该放的支架，也就是说做了本不必要的心脏支架手术；再比如台湾前领导人李登辉据报道至少放置了11支心脏支架，常被心脏内科医师拿来当成“教材”。

中科院院士韩济生教授曾撰文痛批过度医疗，他举例说“有的医师一个上午就做13例甲状腺手术，这并不是一个很好的记录，实际上是过度医疗”。

2.3 过度检查：众所周知，随着现代医学技术的发展，许多疾病可以通过不同的检查手段予以确诊，即使是临床上已经有诊断“金指标”的疾病，仍需要其他检查手段予以佐证。在此情况下，如果医师积极进行相关检查，就很难界定其行为到底是“防御性医疗”还是履行医师义务[8]。但如果明明可以用简单方便的检查手段，却使用了费用昂贵的高端检查手段，就应该说是过度检查了。如对一个感冒发热的患者，化验血常规，甚至拍胸片、做心电图，应该说都属于适度医疗，但如果一开始就开具CT、磁共振检查，就属于过度检查了。根据卫生部《医院评价管理指南》要求，三级综合医院CT检查的阳性率应达到70%以上，但有多少医院能达到？阳性率不达标的CT检查，背后隐藏的不就是可能过度医疗了吗？

当然，过度检查在国外也是存在的。美国一项调查显示，在300名全科医师中，98%的人承认自己在医疗过程中增加各种化验检查。为此，新近美国心脏病学会（ACC）、美国临床肿瘤学会（ASCO）等美国九大医学组织提出，目前有45种常人根本就不需要的检查，其中包括：对一般疾病的CT检查；为乳癌早期患者或轻度前列腺癌患者做骨骼扫描检查；为没有心脏病症状的患者在初步评估时做运动心电图检查等。

3 过度医疗的原因

过度医疗有经济、政策、社会、文化等多方面原因，既是技术问题，又是道德问题，还是社会问题。具体表现在以下5个方面：

3.1 政府补偿不足：20世纪80年代以来，由于国家对公立医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的经费补助方式，加上物价上涨和医疗服务价格严重背离成本的现实，公立医院补偿不足的问题就变得日益凸显，从全国层面上讲，公立医院的财政投入占医院支出的比例不足10%，导致公立医院过度市场化。因此，在民众对医疗服务高要求和医院高成本的压力下，医院被迫采取合法或不合法的手段扩大经济效益，以维持其生存和发展。

3.2 现行医疗体制不健全：20世纪80年代以前，尽管存在缺医少药问题，但医患关系相对和谐，究其根本，主要是因为“低水平、广覆盖”的医疗保障制度，缓和了就医的经济压力；其次是相对完善的医院经济补偿机制，抑制了医院和医师的求利动机。但目前，卫生管理运行机制发生了重大变化，一方面是患者的医疗负担越来越重，看病贵的现象普遍存在；另一方面是医院的生存和发展依赖市场，助长了“以药养医”、“以检养医”，催生了过度医疗，导致了医患关系恶化。

3.3 医疗卫生机构：医疗卫生机构把经济效益作为经营管理的主要目标，将经济效益与科室、医务人员的奖金、津贴挂勾。因此，在经济利益的驱动下，医务人员实施过度医疗。

3.4 医务人员：在医疗技术水平层面，过度医疗的产生首先是医师的专业知识和临床经验不足，导致了一些不必要的检查和治疗；其次，受司法实践中医疗举证责任倒置的影响，国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确规定在医疗事故案件中适用举证责任倒置原则。为此，有些医师为了在可能发生的医疗诉讼中能够举证和免责，对患者进行了超出所患疾病本身的检查和治疗；再次，有的医师过分依赖医学高新技术，造成小病大治；最后，医务人员中确实存在唯利是图的人。

3.5 患者：患者迷信某些检查或药物，并且认为技术设备越先进越好，药物越贵越好，手术越大越放心。因此，有时医务人员实施过度医疗容易被患者和家属认同，甚至是患者和家属的主动要求。

4 过度医疗的危害

过度医疗犹如一个“无底洞”，不仅吞噬了有限的医疗资源，而且给患者带来了沉重的经济负担、额外的身体伤害、严重的心理负担。具体表现在以下4个方面：

4.1 增加医疗费用：医疗费用增长过快是过度医疗的最终表现形式，也是过度医疗产生其他后果的主要原因，给国家、社会和个人都带来了巨大压力。过度医疗最直接的目的是医院获取更多经济效益，最严重的后果是患者人财两空，甚至有“过度医疗的危害胜过战争”之说。

4.2 浪费医疗卫生资源：我国有13亿人口，占世界总人口的22%，但卫生费用仅占世界的2%，卫生资源总体不足是不争的事实。据报道，过度医疗导致卫生资源浪费达20%～30%，致使相当一部分卫生资源用于无效或效益很低的医疗。

4.3 增加患者痛苦：任何检查和治疗都会给患者带来不同程度的痛苦，过度医疗增加了这种痛苦。不仅如此，过度医疗还会增加其副作用，如检查造成的组织损伤、药物治疗的毒副作用、心理压力等，不仅使患者更加痛苦，甚至还可能发生医源性疾病，从而导致残疾或死亡。国内外大量的临床调查表明，癌症患者约有1/3是死于过度治疗，而非死于癌症本身。

4.4 危害医疗卫生事业发展：过度医疗损害了医疗卫生机构和医务人员的信誉，加深了医患之间的矛盾及鸿沟，导致医患关系更加紧张、伤医事件不断，动摇了医疗卫生事业发展的根基，严重影响了我国医疗卫生事业的发展。

5 过度医疗的治理

过度医疗的治理，需要政府、医疗卫生机构、医务人员、患者共同参与，唯有多策并举，标本兼治，才能做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”[9]，让现代医学技术真正造福广大患者。首先，国家要加大医疗卫生事业投入，加强医院管理，出台相关规范，合理控制药品、大型检查和一次性耗材在医疗消费中的比重，规范医疗行为[10]。同时，加强相关法规制度建设，尽快健全各种疾病诊疗指南，建立医疗服务质量控制和评估的指标及其管理体系。作为医院管理者和医务工作者，我认为提高医疗技术是遏制过度医疗的关键一环，具体理由如下：

5.1 医疗技术的提高有助于疾病诊断和治疗：随着现代医学科学技术的长足发展，医疗技术水平得以不断提高，这不仅为患者提供了更为舒适的检查设备和技术，也为患者提供了更先进、更细致、更灵敏、更有效的治疗措施和技术。例如，微创外科、器官移植、辅助生育技术、基因疗法、干细胞治疗等先进的医疗技术，当今已经改变了人们的生活；而磁共振、CT、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）、正电子发射计算机断层显像（PET）和心脏除颤器等成熟的医疗技术，已成为人们检查和治疗疾病的常用技术和设备。先进的医疗设备和高水平的医疗技术，为患者的适度医疗提供了有力保障。需要明确指出的是，先进的医疗设备检查只是辅助诊断手段，高水平的医疗技术必需建立在合理治疗基础上，从根本上避免过度检查、过度治疗的关键，应该是靠医师的知识、经验和仁心。

5.2 医疗技术的提高有利于改善疾病治疗效果：人类对疾病的认识是一个漫长的过程，也是一个伴随医学科学技术发展而进步的过程，更是一个不断认识、不断提高、不断改善的过程。如结核病是人类存在最长久、危害最严重的传染病。人类在与结核病斗争的漫长历史进程中，时刻伴随着医学科学的发展和医疗技术的提高，以下是提高结核病治疗效果的三个里程碑：①1882年德国科学家Robert Koch在肺结核患者的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，这是控制结核病史上最重要的事件，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑；②1921年，法国医师Leon Calmette 和Camile Guerin将经过多年培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上，此即“卡介苗”，其后经数十年的临床应用和流行病学观察，于上世纪30年代开始在全球各地逐渐被推广应用，至今卡介苗接种仍是一种预防结核病的主要手段，被称为全球控制结核病发展史上的第二个里程碑；③1944年，美国科学家Selman Abraham Waksman发现链霉素，这是第一个治疗结核病有效的药物；1946年，瑞典科学家T.Lehman合成对氨基水杨酸钠（PAS），这是第二个治疗结核病有效的化学药物；1952年，美国和德国科学家报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案（长程疗法）使控制结核病进入了化疗年代，这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。

由此可见，如果没有医疗技术的进步和提高，人类攻克结核病将是一个梦想。开发先进的医疗技术，适度应用于疾病诊断和治疗，不仅可以避免某一时期被人们认为是过度医疗的措施，而且能够有效提高疾病的诊治效果，造福于患者和社会。

5.3 医疗技术的提高有益于防范医疗风险：医疗技术的提高，对于防范医疗风险也至关重要。如胆石症是我国的常见、多发疾病，单纯胆囊结石的发病率为7%～10%，传统手术方法是开腹胆囊切除术，近年来逐渐被腹腔镜胆囊切除术替代，并因此成为胆囊结石治疗的“金标准”。但腹腔镜胆囊切除术，同样具有术后出现继发胆总管结石的风险，并因此产生医疗纠纷。随着内镜外科技术的发展，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆道继发或残留结石逐渐成熟，使上述风险得以大幅降低、甚至解除。当然，EST本身也有一定的副作用，如因其破坏Oddi括约肌而致术后反流性胆管炎发生等，因此应应严格掌握EST适应证，以免有过度医疗之嫌。

5.4 医疗技术的提高有益于改善医疗服务质量：医师没有宽广的医疗知识和扎实的医疗技术，就不可能为患者提供系统、合理、规范的高质量医疗服务。如一位肝癌患者，在目前的医疗体制下，可能就诊于消化内科、普通外科、肿瘤科、移植科、介入科、放疗科、中医科、生物治疗科等不同科室，然后可能得到各种不同的治疗方案：内科建议保肝治疗，外科倾向手术切除，肿瘤科建议化疗，移植科建议肝移植，介入科主张介入治疗，放疗科主张放疗，中医科主张中医药治疗，生物治疗科推荐生物治疗，这是治疗不规范的一种体现。之所以出现这种现象，一方面可能因为不同学科的专业医师所掌握的专业知识、诊治手段不同，而施行不同的治疗方案；另一方面即使在同一学科，也有可能因为不同医师的诊治水平高低，而采取不同的治疗方案。因此，宽广的医疗知识和扎实的医疗技术才能使医师能够准确判断患者的病情，并根据每种疾病不同阶段的不同特点，为患者提供医疗合理、恰当的高质量医疗服务。

综上所述，随着医学技术的发展，现代医疗技术不断提高，建立在科学、合理基础上的适度医疗将会有效遏制过度医疗，从而造福于广大百姓，同时促进我国医疗卫生事业的健康发展和持续进步。

[1] 兰利莹,秦迎新,王琪,等.信息不对称下公立医院过度医疗的治理[J].中国医院管理,2014,34(5):17-18.

[2] 韩玉珍,王琨,郑锴.公立医院过度医疗根源及对策浅析[J].中国医院管理,2010,30(9):10-11.

[3] 王星明.公立医院过度医疗治理的现状及其优化对策[J].中国医院,2013,17(11):18-20.

[4] Daskivich TJ,Chamie K,Kwan L,et al.Overtreatment of men with low-risk prostate cancer and significant comorbidity [J].Cancer,2 011,117(10):2058-2066.

[5] Deng CX,Liu XH,Xie HQ,et al.Aggressive interventions in terminally ill patients with solid tumors in China: a retrospective single center analysis [J].J BUON,2014,19(3):812-818.

[6] 张忠鲁.过度医疗:一个紧迫的需要综合治理的医学问题[J].医学与哲学,2003,24(9):1-9.

[7] 贺敬波.过度医疗“度”的影响因素[J].现代医院,2011,11(10):83-85.

[8] Morrow BM.Overtesting and Overtreatment: The Role of Tracheal Aspirate Cultures in the Diagnosis and Management of Ventilator-Associated Infections [J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(8):773-775.

[9] 闫美凤,冀文斌,樊莉.医保住院患者的医疗费用分析[J].中国医药指南,2014,12(9): 249.

[10] 雷鹏,吴擢春.我国公立医院过度医疗问题形成机制研究[J].中国卫生经济,2014,33(5):9-11.

R197.3

A

1671-8194（2014）34-0384-03