新入职护士外周静脉留置针知识技能掌握现状与对策

陶艳玲 ，周春兰

（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116）

随着静脉治疗安全意识的逐步深入推广，外周静脉留置针做为传统输液工具头皮钢针的换代产品，已在临床得到广泛应用，成为护理人员必备的临床技能[1]。但该项技术的应用效果与护士的留置针穿刺与维护技术密切相关,不规范的护理是留置针并发症、非正常中止及患者拒绝再次使用留置针的主要原因[2-3]，尤其是低年资护士由于职业防护意识不健全，还存在使用时针刺伤概率增加的危险[4]。本研究旨在通过对新入职护士外周静脉留置针知识技能测试与调查，探究新入职护士留置针知识技能现状及其影响因素，反思留置针知识技能在学校期间、实习期间教育中可能存在的缺失，为完善留置针相关培训与准入考核提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用整群抽样法，选择某地区3家三级医院2012年6月—2013年6月423名新入职护士。纳入标准：相应时段内来院求职的2012年度毕业的护理人员；排除标准：实习期间未接触过留置针的护士。其中男性26名，女性397名；广东省外毕业生占54.4%，省内毕业生占45.6%；年龄（21.59±2.07）岁；实习时间（9.25±1.34）个月；学历：中专 176 名，大专230名，本科17名。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 （1）基本资料:性别、年龄、学历、毕业及实习院校、实习时间；（2）留置针学习经历：包括在校期和实习期留置针课时数，在校期和实习期留置针学习方式，在校期和实习期留置针学习内容。其中，在校期与实习期留置针学习方式与学习内容分别提供4～6个选项供选择，可多选，可补充意见;（3）实习期参与留置针护理各环节频次:包括在指导下执行留置针穿刺、再次启用、冲封管、拔管4个环节参与情况,采取Likert-5级评分,很经常=5，经常=4，有时=3，偶尔=2，完全没有=1。采取二分类变量对实习期间参与留置针各环节护理频次进行分析，选择“经常”或“很经常”的记为“频繁”类，选择“完全没有”或“偶尔”或“有时”的记为“不频繁”类。（4）留置针学习需求：包括学习方式需求、学习内容需求，分别提供5个选项供选择，可多选，可补充意见。

1.2.1.2 外周静脉留置针知识测试卷 自行设计，经查阅文献，医院静脉治疗护理专业小组成员头脑风暴式讨论，函询护理专家与小样本预测试的基础上反复审核、修订而成，初稿经项目分析删除了4个无显著差异的条目，采用主成分分析法提取5个公因子，累积变异解释率为77.164%，Cronbach’α信度系数为0.89，具有良好的信效度。测试卷由留置前评估、留置操作要点、留置期导管功能与并发症评估、导管维护和启用、相关知识5个维度共16个填空题和判断题组成，每题回答正确得1分，回答错误或不知道得0分，满分16分，得分越高说明研究对象的留置针相关知识掌握越多。

1.2.1.3 外周静脉留置针操作技能关键要素评价表

参考2009年度广东省女职工技能竞赛留置针评分标准，经医院静脉治疗护理专业小组成员头脑风暴式讨论，函询护理专家与小样本预测试的基础上修订而成，预测试所得的Cronbach’α信度系数为0.77。从评估、告知、穿刺、固定、记录、健康教育、维护和再次启用等环节共31项关键要素进行考核与评价，正确操作得1分，不正确或没做得0分，总分31分，得分越高说明研究对象的留置针技能掌握越好。

1.2.2 调查方法 取得研究对象的知情同意，在办理入职时采用统一指导语现场发放问卷，由研究对象独立填写一般情况调查表和外周静脉留置针知识测试卷，当场收回。共发放430份问卷，回收423份，回收率为98.5%，有效率为100%。完成问卷后现场进行外周静脉留置针技能测试，并用《外周静脉留置针操作技能关键要素评价表》进行评分。

1.2.3 统计学方法 调查数据双人核查录入，采用SPSS 17.0进行分析。留置针知识和技能测试得分、在校期与实习期课时数等计量资料采用均数±标准差表示，统计分析采用两独立样本t检验、Pearson相关分析，经单因素和双变量相关分析有统计学意义的变量纳入多元线性回归分析筛选。检验标准α=0.05，P为双侧概率。

2 结果

2.1 新入职护士外周静脉留置针知识、技能测试得分情况 为便于比较，将留置针知识和技能各项目得分调整为百分制标准分。调整得分=实际得分/项目满分×100。具体见表1。

表1 423名新入职护士外周静脉留置针技能和知识测试得分情况±S，分)

表1 423名新入职护士外周静脉留置针技能和知识测试得分情况±S，分)

项目 评价项数 满分 实际得分 调整得分技能评估 3 3 1.60±1.11 53.43±36.98告知 4 4 2.51±1.24 62.65±30.97固定 4 4 2.65±1.29 66.19±32.16维护 4 4 2.85±1.04 71.28±26.03再次启用 3 3 2.28±0.87 75.97±28.89穿刺 8 8 6.31±1.41 78.87±17.66健康教育 3 3 2.43±0.85 81.09±28.19记录 2 2 1.67±0.63 83.45±31.52技能总分 31 31 22.30±5.13 71.93±16.54知识留置前评估 2 2 0.28±0.61 13.95±30.51留置操作要点 5 5 2.75±1.41 54.94±28.18导管功能与并发症评估 4 4 1.23±1.22 30.67±30.41导管维护与启用 3 3 1.92±1.01 66.35±43.90相关知识 2 2 0.57±0.77 28.25±38.64知识总分 16 16 6.74±3.31 42.11±20.68

2.2 新入职护士外周静脉留置针操作技能的单因素分析 新入职护士外周静脉留置针操作技能的单因素分析，见表2。将实习时间、在校和实习期间留置针课时数和留置针知识分别与静脉留置针操作考核得分做双变量Pearson相关分析，具体见表3。

表2 新入职护士外周静脉留置针操作技能的单因素分析（n=423）

表3 新入职护士各项特征与外周静脉留置针操作技能之间的相关性

2.3 新入职护士外周静脉留置针操作技能的多因素分析 将经单因素分析有统计学意义的17个因素作为自变量，以静脉留置针操作技能评分作为应变量进行多元线性逐步回归分析，筛选出对新入职护士外周静脉留置针操作技能有影响的因素。最终得出，在校期理论授课、在校期操作练习、实习期留置针课时数、实习期标准化学习课程、实习期正式技能示教与练习、实习期在指导下执行留置针穿刺频次及留置针知识与新入职护士外周静脉留置针操作技能呈正相关（P＜0.05）。 见表 4。

表4 423名新入职护士外周静脉留置针操作技能多元逐步回归分析

续表4

2.4 新入职护士外周静脉留置针学习方式和学习内容需求

表5 新入职护士外周静脉留置针学习方式和学习内容需求（n=423）

3 讨论

3.1 新入职护士外周静脉留置针知识技能水平偏低，但实习期间频繁参与留置针维护，存在一定的安全隐患 本研究显示：一方面，护理人员在入职前的临床实习期，频繁接触留置针的使用，如表2所示，实习期间经常独立执行留置针拔管、冲封管和再次启用的百分比分别为81.3%、79.4%和60.3%，而一旦独立上岗，更面临全面承担留置针评估与使用的职责。另一方面，新入职护士留置针知识技能水平偏低，表1显示，知识百分制标化得分（42.11±20.68）分，处于低下水平，技能百分制标化得分 （71.93±16.54）分，处于中下水平；其中，实习护生参与频次较高的导管维护与启用环节知识得分（66.35±43.90）分，技能得分分别为（71.28±26.03）分、（75.97±28.89）分，均处于中下水平。护士导管维护知识的不足是引起导管相关感染、静脉炎的危险因素[5-6]，张家荣等[7]临床观察发现快速推注封管液使局部静脉炎和外渗肿胀率增加。胡娟等[8]研究显示，导管堵塞居于留置针提前拔管原因首位，占23%。而造成导管堵塞的主要原因为导管冲洗不彻底，封管液种类及用量选择，封管推注速度与方法等[9]。故新入职护士低下的留置针知识技能水平与实习期高频的留置针维护参与度，给留置针的临床使用带来了较大的隐患。加之留置针输液单次成本较高，国产经济型留置针单次输液成本15元，进口密闭式安全型留置针单次输液成本可达50余元。并发症的发生与非计划拔管缩短了留置针使用寿命，增加了患者的痛苦与护士工作量，更增加了患者的经济负担与护患纠纷的风险。

3.2 在校期与实习期留置针课时数与学习方式是影响新入职护士留置针技能的主要因素 本研究结果显示，护理人员留置针知识水平，在校期是否接受理论授课与操作练习，实习期是否接受正式技能示教或标准化课程学习，实习期在指导下执行留置针穿刺频次等与新入职护士留置针技能水平密切相关。本研究423名护士中，116名在校期间基本未接触过留置针相关知识，307名虽然在校期间接触过，但课时数较少，仅为（2.95±2.18）学时，且以理论讲授为主,研究显示，在校期接收理论讲授人数占62.9%，实际操作练习仅26.9%，导致护生只是肤浅的了解，不能对此形成全面的知识结构，加之课本的局限性和环境的影响，护理理论与实践存在距离[10]。而临床实习期，留置针课时数仅为（2.53±1.84）学时，学习方式较为单一，以传统的带教老师临床言传身教为主，缺乏标准化课程与正式规范的技能示教与练习，每一位带教老师的知识技能水准有差异，加之临床工作繁忙，难以保证学习的同质性与规范性。而年轻护士寻找真知的动力不足，被动接受知识的成分较重[11]，虽然在实习期频繁接触过留置针，但大多只是简单、机械地依据带教老师吩咐做事，很少去想为什么要这样做以及怎样做？进一步影响了实践技能的精准度发展。此外，留置针成本较高，护生很少有机会执行穿刺操作，本研究中护生经常在指导下执行留置针穿刺的比例为38.8%，较之拔管、冲封管参与频次明显为少，由于执行留置针穿刺机会少，护生很少去关注穿刺操作前的评估及留置期导管功能评估与并发症观察等知识，本研究显示，新入职护士操作前评估、留置期导管功能与并发症评估的知识百分制标化得分分别为：（13.95±30.51）分、（30.67±30.41）分，处于极低水平，知识的储备不足带来的是技能转化的滞后，是影响技能水平的重要因素。

3.3 对策

3.3.1 医学院校教师需关注临床进展，增加在校期留置针静脉输液课时数 在校期教育是理论积累与理念形成的关键时期。本研究显示现有护理大中专、本科在校教育过程中，静脉输液课程仍以头皮针输液为主，缺少针对静脉留置针的操作学习与考核，与李卉青等[1]的研究一致，而临床中静脉留置针已成为头皮钢针的替代产品，中华护理学会静脉治疗护理专业委员会推荐头皮钢针谨慎用于短期单次 （＜4 h）的静脉输液治疗。故医学院校需关注临床护理技术进展与变化，与时俱进，在静脉输液课程中增加留置针理论与操作课时数，促使护生在接触静脉治疗的初期即形成正确的静疗护理理念与对留置针知识技能的基本认知。

3.3.2 临床实习期与入职期须设置留置针新手标准化培训课程与技术考核准入 完整的静脉留置针输液过程包括了知识面、技术面与态度面，护士需要标准化的课程培训，这对护士本人及医疗机构都有益处[12]。本研究中学习方式需求调查结果：64.1%选择理论、技能与演练结合的标准化课程，69.3%选择正式技能示教，82.7%选择临床场景模拟训练，说明新入职人员迫切希望获得规范而贴近临床的留置针技能培训。静脉输液是一门实践性很强的学问，经验的积累与不断实践是精湛技能的基础[13]。鉴于留置针成本等原因，护生实习阶段在患者身上体验穿刺实践的机会较少，而依赖临床老师跟班带教难以达到预期的效果。促进医院教学化是解决理论与实践距离的有效方法[10]，医院护理管理者需设置留置针新手标准化培训课程，培训形式上注重临床场景模拟，通过标准化患者模拟真实的临床案例，借助静脉穿刺模型，帮助留置针新手从具体体验、反思观察、抽象概念和积极实践4个循环过程积累与提升知识技能。只有通过标准化课程培训与考核的学员，方可准入临床从事留置针各环节的操作，以保障静疗安全，控制留置针使用过程中给患者及操作者自身带来的风险。

3.3.3 留置针新手课程内容需重点关注护士的评估能力与穿刺技术、维护技术 在留置针学习内容需求方面，选择穿刺技术、基础理论与维护技术的比例分别为75.7%、61.2%、60.8%，选择并发症观察与处理的比例为35.5%。而知识测试结果显示，导管功能与并发症评估维度的得分仅为（30.67±30.41）分，留置前评估与相关知识得分更低。说明新入职护士更加关注操作能力，“一针见血”是最直观最常用的静脉输液技能评价指标，留置针新手确实需要练习和提升穿刺技巧，加之护生在临床实习期频繁参与留置针维护，操作能力的培训是留置针新手培训的重点。但同时必须认识到留置针静脉输液是一项十分复杂的操作程序，一次给药会涉及到50多个步骤，低年资护士专业知识的不足是引起用药差错或输液并发症的常见原因[13]。针对新入职护士知识水平低的特点，留置针培训课程不能仅仅是操作流程与技巧的学习，还须包括基础知识、相关知识及各类并发症的预防、识别与处理等，以培养与提升留置针新手的评估与预见能力，提高留置针使用效能，提升患者满意度。

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