腔镜乙状结肠癌直肠癌根治术中护理关键点质控的效果评价

朱 琳，彭顺秀，黄俊平，梁绍基，陶云燕

（南方医科大学附属深圳宝安医院，广东 深圳518101）

腹腔镜结直肠癌根治术因其手术腹壁切口小、肿瘤受挤压小、对肠道干扰小、患者痛苦小、术后可早期下床活动，术后恢复快等优点[1]，在临床应用越来越广泛。笔者回顾分析我院2010年1月—2011年6月的46例腹腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治术患者资料发现，由于手术时间比较长、麻醉药物、手术操作、周围环境等因素的影响，出现了患者术中低体温、压疮，以及护士的器械管理及配合不佳等问题，进而增加了心血管疾病发生率增高、术中失血量增加、麻醉恢复期延长等风险。文献资料显示，术中低体温、压疮、深静脉血栓等还可使术后伤口感染率升高，延长住院时间，增加患者负担[2]。为提高手术护理质量，减轻患者痛苦，我院手术室针对这些术中护理质量缺陷问题，进行积极的预防和控制，取得了满意效果。报告如下。

1 一般资料

对照组为我院2010年1月—2011年6月46例病理确诊的乙状结肠癌、直肠癌根治术患者46例，男32例，女14例，年龄 42～70岁，其中直肠癌34例，乙状结肠癌12例。观察组为2011年7月—2013年7月的乙状结肠癌、直肠癌患者58例，男40例，女18例，其中直肠癌43例，乙状结肠癌15例，年龄43～76岁。两组的麻醉分级（美国麻醉师协会标准）为Ⅰ～Ⅱ级，无呼吸、循环系统及外周血管性疾病史，术前生命体征正常，均在全身麻醉下行腹腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治术。两组患者在年龄、性别构成比、疾病类型、术中输液量、输血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 我院普外手术专科护理小组，回顾性分析了对照组的术中护理质量缺陷点，包括低体温、压疮、深静脉血栓、器械管理及配合不佳5方面，针对这些关键点，对观察组的术中护理进行改进，提出以下质控措施。

2.1.1 防止低体温 所有患者手术间室温均控制在22～25℃。对照组仅采用覆盖棉被维持体温。观察组在对照组的基础上，采用以下措施：（1）从手术开始前进行充气式保温毯加温；（2）对术中静滴的液体、血液制品，采用加温仪持续加温；对腹腔冲洗液，用恒温箱加温至 40℃；（3）皮肤消毒前，将室温提高至 25℃；（4）密切观察术中体温变化，发现异常及早给予处理。

2.1.2 预防压疮及下肢深静脉血栓 对照组给予常规的手术床准备和传统截石位安置，即小腿搁在搁腿板上，自然弯曲下垂。

观察组质控措施有：（1）受压部位涂抹赛肤润，消瘦者可在骶尾部贴手术薄膜或安普贴保护皮肤。（2）在床垫上铺一次性床单并置棉质手术中单，保持床单平整、无折、无碎屑。（3）采用改良截石位施行手术，即先将左腿搁腿板调整为远高近低，将小腿(腓肠肌)中上段搁至搁腿板上，膝关节弯曲，大腿与小腿之间夹角约120°，并使踝关节高于膝关节6～8 cm[3]；右腿搁腿板高度略低于左腿搁腿板，以不影响手术者操作，又能暴露肛门为宜。（4）术前对患者的皮肤情况，营养状况、活动力等进行Braden评分，根据风险级别和患者的情况骶尾部置厚5 cm×30 cm×30 cm的减压垫1块，以缓解骶尾部的压力；对照组未作评估。（5）消毒手术部位前，巡回护士垫1个吸水性好的治疗巾于臀部与手术台下折处，待手术区消毒完成后再取出，以减少消毒液聚积，保证骶尾部皮肤干燥，减轻潮湿对骶尾部皮肤的刺激。操作时注意抬起患者的臀部,避免拖拽治疗巾。（6）术中，根据手术情况进行小幅度改变体位等方法，防止压疮的发生。（7）为减少术后下肢深静脉血栓形成的危险，在麻醉诱导前，用弹力绷带自足部1/2处至膝上6 cm处，由下至上绑缚，手术结束后解除弹力绷带，依次按摩和被动活动小腿3～5 min。对照组未作处理。

2.1.3 加强器械管理及配合 对照组手术时存在的问题：（1）腔镜器械消毒供应循环时间过长；（2）手术护士不能熟练拆卸和安装腔镜器械；（3）护士对手术医生个人习惯不了解，不能按照手术医生喜好准备器械、物品，摆置体位不到位；（4）护士对专科配合流程不熟练，术中工作被动而影响配合。

观察组针对上述问题，采取了改进措施：（1）腔镜器械原则上送消毒供应中心统一清洗消毒、灭菌；（2）器械部护士定期对器械进行保养并登记，责任到人，防止器械有损坏而没维修；术前1 d下午手术护士将用物和器械准备齐全，避免术晨临时寻找器械和物品，耽误手术时间；（3）器械部护士经常与供应中心联系，保证器械及时到位；（4）每个月专科组长组织专科成员进行培训，要求人人熟练掌握腔镜器械的拆卸和安装，熟记手术流程，建立专科医生喜好卡并及时更新内容；对手术仪器能熟练操作，可处理简单的故障。（5）护士长或专科组长定期巡视、考核，针对发现的问题及时改进、完善[4]。

2.2 观察指标 （1）记录消毒前、手术开始后45 min、90 min、135 min和术毕鼻咽温度值，手术开始和结束时间；（2）观察术毕皮肤压疮；（3）术毕观察是否有小腿肿胀、足背静脉充盈扩张，患者清醒后询问是否有小腿局部深处触痛和足背屈性疼痛，对可疑患者术后行多普勒血管超声检查，患肢静脉管腔内无血流及频谱信号者提示深静脉血栓[5]。（4）手术室护士术后对患者和手术医生的满意度进行调查：10分为十分满意，0分为十分不满意。

2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0处理数据。计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料以±S表示，组间比较采用两独立样本t检验，两组患者鼻咽温度变化趋势的比较采用重复测量方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者体温变化比较结果 两组鼻咽温度在消毒前差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术全程体温维持在36℃以上；对照组术中体温有所下降，各时间点及手术结束时的体温均低于于观察组（P＜0.01）；两组时间与体温变化交互作用差异有统计学意义（F=14.325，P=0.006）。 见表 1。

表1 两组乙状结肠癌、直肠癌患者根治术中体温变化比较（±S，℃）

表1 两组乙状结肠癌、直肠癌患者根治术中体温变化比较（±S，℃）

组别 n 消毒前 术中45 min 术中90 min 术中135 min 手术结束时观察组 58 36.61±0.22 36.41±0.18 36.22±0.14 36.08±0.16 36.24±0.23对照组 46 36.64±0.19 35.68±0.12 34.84±0.11 34.38±0.13 35.12±0.16 t 0.73 23.62 54.76 58.34 28.06 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 两组的术中并发症比较 对照组中6例患者术毕发现骶尾部红肿，均为I度，对于皮肤出现可逆性压红则认为无皮肤压疮，观察组无压疮发生。对照组3例术毕发现足背静脉怒张、下肢肿胀疼痛，超声多普勒血管提示深静脉血栓，观察组则无情况出现（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组乙状结肠癌、直肠癌患者根治术中压疮、深静脉血栓发生率比较（例，%）

3.3 两组的满意度比较 对照组的手术持续时间132～290 （164.68±12.42）min， 观察组为 128～282（148.26±10.34）min，差异有统计学意义（t=7.20，P＜0.01）。观察组患者对手术护理的满意率和手术医生对手术护理的满意率均明显高于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组的患者和手术医生对手术护理满意度比较（±S，分）

表3 两组的患者和手术医生对手术护理满意度比较（±S，分）

组别 n 患者满意度 医生满意度观察组 58 9.86±0.22 9.54±0.18对照组 46 8.92±0.18 8.78±0.26 t 23.42 17.58 P＜0.01 ＜0.01

4 讨论

4.1 术中采取积极有效的保温措施能防止低体温的发生 全身麻醉由于麻醉药物的作用，使机体代谢明显降低，削弱了机体对体温的调节作用，从而使患者体温降低。腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治手术，需要CO2作为建立气腹的介质，不加温的CO2随着手术时间的延长可引起患者的低体温。同时，手术时间长，术前摆置手术体位，大面积的皮肤消毒，术中腹腔冲洗液，大量输入冷液体和未经加温的库存血，均能使患者体温明显下降[6-7]。围手术期的低体温可引起患者出现呼吸抑制、心动过速、血压下降、出血量增多、麻醉苏醒延迟，各种心律失常、疼痛加剧，伤口愈合时间延长、感染率增加和住院时间延长等诸多不利结局[7]。因此，术中采用积极有效的保温措施，控制低体温的发生是保证麻醉、手术成功、降低手术并发症的重要措施之一。本研究结果显示，观察组手术过程中体温相对平稳，体温维持在36℃以上，术中各时间点及手术结束时观察组的体温均高于对照组（P＜0.01）。表明通过控制手术室温度、术中保温、加温手术用液体等综合保温措施，能更有效稳定地维持患者正常体温，减少围手术期低体温的发生，能提高患者围手术期的安全[8]。

4.2 骶尾部防压疮措施可降低腹腔镜术中压疮的发生 压疮损伤程度与其受力面积和形成的局部压强的大小有关，目前公认压疮的因素主要有4种，即压力、剪切力、摩擦力、潮湿[9-10]。腹腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治术是普外科的大手术，时间比较长。截石位手术患者骶尾部和肩部为重点受压部位，且无肌肉、脂肪组织保护，长时间的压力，加上全身麻醉、禁食、固定的影响，血液循环减慢，局部组织处于相对缺氧的状态，各种潮湿刺激导致皮肤极易受摩擦力所伤。当各种原因相互作用，时间上的累加，由量变到质变，局部皮肤压疮的发生率就明显增加[10-11]。本研究中，对照组6例（13%）术毕发现骶尾部红肿，而观察组采取积极的骶尾部防压疮处理则无异常情况出现（P＜0.01）。提示手术室护士应从每一个压疮预防护理细节做起，通过手术床的准备、骶尾部置减压垫、保证骶尾部皮肤干燥，可以降低术中压疮发生的危险，促进患者早日康复。

4.3 改良截石位安置可减少腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成 腹腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治术患者需要截石位安置，因其体位的特殊性和变动性,临床上引起坐骨神经、腓总神经损伤、静脉栓塞和血流动力学改变等问题[4]。传统截石位将腘窝搁至搁腿板上，小腿自然下垂，膝关节弯曲，夹角小，腘窝与搁腿板近端形成“搭链”或“楔嵌”状固定于搁腿板上，小腿的全部重力及躯干牵引力均集中于腘窝顶部，且受力面积小、压强大，容易损伤腘窝的血管、神经和软组织，小腿深、浅静脉回流受阻，血液循环淤滞，长时间后导致深静脉血栓形成。

观察组的改良截石位安置方法将受力点下移至小腿（腓肠肌）中上段，并使踝部高于膝部。其优点为：（1）能使小腿（腓肠肌）中上段与搁腿板全面吻合性接触，增加受力面积，减轻局部压强；（2）小腿抬高使下肢纵轴线呈斜坡形，小腿重力可沿大腿分散至躯干方向，减轻了小腿重力垂直向下的压迫；（3）小腿中上段后肌群丰厚，对血管、神经起到衬垫性保护作用[4]。对照组有3例（6%）术毕发现足背静脉怒张、下肢肿胀疼痛，超声多普勒提示深静脉血栓，而观察组由于积极的术中保温、改良截石位安置及手术时间的缩短，没有术后深静脉血栓形成（P＜0.05）。

4.4 腔镜器械流程化的管理和培训可提高腔镜手术配合质量 随着腔镜技术发展，越来越多的腔镜微创手术得以开展。过去本科室在施行该类手术时由于没有流程化的管理，在器械消毒、检测和保养、用物准备等方面，以及个人工作熟练度、手术配合质量管理方面存在明显不足。针对此，采取了改进措施，加强专科成员的培训、考核，保证腔镜器械的维护保养和及时供给，要求人人熟练掌握腔镜器械的拆卸和安装，熟记手术流程，建立专科医生喜好卡并及时更新内容[5]。使观察组的手术时间[（148.26±10.34）min]较对照组[（164.68±12.42）min]明显缩短（P＜0.01）。缩短手术时间对压疮和深静脉血栓的预防也有积极的帮助。改进措施后，观察组患者和手术医生对手术护理的满意率均明显高于对照组（P＜0.01）。

综上所述，腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治术中积极的护理关键点质控可缩短手术时间，维持患者较为适宜、平稳的体温，降低患者的压疮及深静脉血栓的发生率，能提高患者和手术医生对手术护理的满意率，改进手术的护理质量。

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