轻中度老年期认知功能障碍患者认知行为干预的效果观察

祝小丹，邝景云，谭连芬

（佛山市第一人民医院，广东 佛山528000）

老年痴呆是一种获得性进行性认知功能障碍综合征，临床上包括老年性痴呆 (Alzheimer disease，AD)和血管性痴呆(vascular dementia，VD)等类型，老年性痴呆是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆，已成为继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，威胁老年人群的第三大疾病。随着人口老龄化，老年性痴呆的发病率呈逐年显著上升趋势，65岁以上老年人发病率以每年0.5%的速度稳步增加，85岁以上老年人则以每年8%的速度增长，严重危害老年人的身心健康并影响生存质量，给患者造成痛苦，给家庭和社会带来了沉重负担，已成为严重的社会问题[1-2]。由于老年性痴呆目前病因尚未完全阐明，尚缺乏有效的治疗手段[1]，认知行为治疗作为一种可改善患者认知功能，延缓痴呆进展，提高生存质量的治疗手段，近年来逐渐引起重视[3-4]。笔者对轻中度认知功能障碍患者采用认知行为干预疗法，明显提高了患者认知能力及日常生活自理能力，可有效控制及延缓病情进展，收到良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过电子病历系统抽取佛山市第一人民医院神经内科2010年7月—2013年6月住院或门诊确诊为老年性痴呆的患者109例，通过电话及居家随访，与患者监护人联系，征得同意后根据试验纳入及排除标准，筛选出70例患者纳入研究，其中男 45 例，女 25 例，年龄（75.31±6.18）岁，受教育年限（6.99±3.55）年，简易智力状态检查量表 (Mini-Mental State Examination，MMSE)进行认知能力测评，得分（15.90±5.80）分，确诊老年性痴呆至纳入研究时间（19.69±7.65）个月。纳入标准：符合中华医学会的中国精神障碍分类与诊断标准(Chinese Classification of Mental Disorders,Third Revision CCMD-3)的老年性痴呆诊断标准[5]；MMSE评分＜25分；年龄＞64岁，文化程度均为小学以上；具有独立行动能力，家属及患者同意参与试验。排除标准：有明显的视力、听力障碍，有严重的失语者；合并严重的肝、肾功能不全或其他脏器严重疾病。采用随机数表法将纳入研究的70名患者随机分为2组各35例，对照组年龄（74.54±6.69）岁，男 24 例，女 11 例，受教育年限（7.74±3.71）年,病程（18.64±7.90）个月；观察组年龄（76.09±5.63）岁，男 21 例，女 14 例，受教育年限（6.23±3.26）年，病程（18.85±6.70）个月，两组患者人口学特征及病情轻重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组仅服用常规治疗药物，接受常规护理，对患者及照护者提供痴呆患者健康教育，营养指导及护理指南，嘱照护者在日常生活中加强与患者的沟通交流，为其建良好的居住环境，避免患者受到不良刺激，防范患者异常行为[5]，同时学会观察患者行为表现及认知障碍，分别于纳入研究当时及第1、第3、第6个月末进行回访。

1.2.2 观察组 在给予对照组相同的治疗和护理外，前3个月每周2次于护理部门诊对患者进行心理护理及行为指导治疗，每次治疗间隔不小于2 d，后3个月每周进行1次认知行为治疗，内容如下。

1.2.2.1 认知能力训练 （1）建立良好的医患关系：首先要与患者进行有效沟通，通过温和的语言及微笑、手势等非语言沟通技巧，取得患者的配合与信任，提高患者依从性。（2）强化记忆训练：让患者设置遗忘本，家人给予合理提醒，指导家属将常用物品归类放置，以方便患者寻找；通过实施3R[reminiscence（往事记忆提取）、reality（记忆空间定位）、remotivation（记忆再激发）]护理[6]，将患者家人和朋友的图像或照片集中起来，让患者反复辨认，并逐步缩短显示时间，以训练其人物定向力，帮助患者回忆过去经历过的事，寻找患者感兴趣的话题，诱导启发患者用语言表达，刺激大脑兴奋性；让患者熟悉居住地址及周围环境，用地图让患者指出到达某一熟悉地点的线路，提问患者途经的主要建筑物名称。记忆训练安排应从简单到复杂，每次训练的时间不宜过长约30 min，以免患者不能集中精力。

1.2.2.2 肢体功能锻炼 包括肢体力量练习，柔韧性锻炼，平衡感练习及精细活动训练[7]。（1）力量练习：组织患者模仿治疗师的姿势，进行上下肢屈伸训练，包括不同程度的下蹲；（2）柔韧性锻炼：反复坐在椅子上站立，保持站立姿势抬腿并活动脚趾；（3）平衡感练习：通过重心转移训练，刺气球训练，接皮球等策略性认知平衡能力练习提高患者运动平衡能力；（4）精细活动训练：通过组织患者参与拼图、搭积木、物品分类、玻璃球转移等比赛游戏，通过适当的奖励（如水果、卡片等），激发患者兴趣，在游戏过程中提高患者精细活动能力。训练强度由轻到重，简单到复杂，循序渐进，每次训练约30 min。

1.2.2.3 日常生活能力训练 选择患者熟悉日常生活内容，如进餐、穿衣、洗刷、排便、活动等进行日常生活能力训练，先叙述后模拟，包括基本生活活动训练（训练患者吃饭、穿衣、洗浴、大小便等）、移动活动训练（步行、轮椅操作、床上移动、上下楼梯训练）、生活关联活动训练（烹调、清洁、洗衣、购物等）。将整个练习分成若干小部分，由简到繁，循序渐进，采取鼓励、奖赏、指导、帮助或模仿的原则，逐步达到独立完成，每次约30 min。

1.3 效果评价方法

1.3.1 简易智力状态检查 采用MMSE进行认知能力筛查，分别于干预前，干预后3个月及6个月评估效果，内容包括以下8个方面:时间判断力5分，地点定向力5分，瞬时记忆力3分，注意力2分，计算力5分，延迟记忆3分，语言8分，视空间1分，该量表可以全面反映患者的认知能力和精神状态，其分值范围为 0～30 分，27～30 分为正常，21～26 分为轻度认知功能障碍，10～20为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍[8-9]。

1.3.2 日常生活自理能力检查 应用改良日常生活量表 （Activity of Daily Living Scale，ADL）Bathel指数量表评定，分别于干预前，干预后3个月及6个月评估观察治疗效果，内容共有10项：大便、小便、修饰、洗澡、如厕、吃饭、穿衣、转移、行走、上下楼梯。评分标准：最高分100分；完全独立96～100分；轻度依赖 75～95 分;中度依赖 50～74 分;重度依赖 21～49 分;完全依赖 0～20 分[4]。

1.4 统计学方法 所有资料均采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料的组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，检验标准P=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的随访情况 对照组纳入研究3个月后，共33例接受随访调查，6个月后，29例患者接受调查，观察组纳入研究3个月35例全部接受随访调查，6个月后33例接受随访，随访期间未出现患者死亡，失访原因主要为患者及家属不配合，主动要求退出研究。

2.2 两组患者干预前后简易智力状态检查量表总评分的比较 组内比较显示：对照组干预3个月及6个月较干预前无明显改善（P＞0.05），说明对照组常规干预无法有效遏制老年痴呆病情进展；观察组干预3个月及干预6个月评分均较干预前有提升，其中干预3个月改善程度与干预前对比差异有统计学意义，干预6个月与干预前对比差异具有统计学意义，说明认知行为指导可有效改善患者症状，临床疗效需较长时间方能体现；组间比较显示：干预前、干预3个月及干预6个月两组总评分差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者干预前后简易智力状态检查量表总评分的比较（±S，分）

表1 两组患者干预前后简易智力状态检查量表总评分的比较（±S，分）

注：t1、p1为干预3个月与干预前比较，t2、p2为干预6个月与干预前比较

干预前 干预3个月 干预6个月n 评分 n 评分 n 评分观察组 35 18.94±5.01 35 21.05±4.28 33 23.14±3.11 2.52 0.016 4.75 0.000对照组 35 19.51±4.88 33 20.62±4.62 29 20.97±3.98 1.21 0.230 1.73 0.092 t 1.15 1.16 0.30 P 0.253 0.248 0.763组别t1 p1 t2 p2

2.3 两组患者干预前后简易智力状态检查量表单项分值的比较 干预6个月后，观察组患者的时间判断力、地点定向、瞬时记忆力和语言能力分值与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组地点定向和语言能力较干预前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者干预前后简易智力状态检查量表单项分值的比较（±S，分）

表2 两组患者干预前后简易智力状态检查量表单项分值的比较（±S，分）

组别 n 时间判断力 地点定向 瞬间记忆力 注意力 计算力 延迟记忆 语言 视空间观察组干预前 35 2.77±0.64 2.97±0.74 1.71±1.04 1.17±0.70 3.57±0.65 1.28±0.82 5.25±1.14 0.28±0.45干预 6 个月 33 3.60±1.09 3.91±0.85 2.20±1.07 1.37±0.77 3.68±0.93 1.45±0.74 6.77±1.21 0.34±0.48 t 4.83 4.80 2.22 1.07 0.66 0.88 5.26 1.43 P 0.000 0.000 0.033 0.292 0.513 0.384 0.000 0.160对照组干预前 35 3.60±0.84 2.74±1.01 1.74±0.44 1.02±0.78 3.68±0.63 1.08±0.61 5.31±0.71 0.34±0.48干预 6 个月 29 3.74±1.17 3.28±0.98 1.97±1.20 1.11±0.75 3.57±0.91 1.02±0.85 5.85±1.08 0.42±0.50 t 0.60 2.36 1.14 0.43 0.61 0.32 2.58 1.78 P 0.549 0.024 0.264 0.668 0.545 0.751 0.014 0.083

2.4 两组患者干预前后改良日常生活量表评分的比较 对照组干预3个月后改良日常生活量表评分无明显改善，6个月后评分较干预前差异有统计学意义；观察组干预3个月评分较干预前有明显改善（P＜0.05），干预6个月评分较干预前差异有统计学意义（P＜0.01），说明两组干预措施均可改善认知功能障碍老年性痴呆患者改良日常生活量表评分，提高其日常生活能力，而认知行为干预相比传统护理，改善效果更为显著，见表3。

表3 两组患者干预前后改良日常生活量表评分的比较（±S，分）

表3 两组患者干预前后改良日常生活量表评分的比较（±S，分）

注：t1、p1为干预3个月与干预前比较，t2、p2为干预6个月与干预前比较

干预前 干预3个月 干预6个月n 评分 n 评分 n 评分观察组 35 47.02±6.10 35 51.74±5.64 33 56.11±5.49 3.35 0.002 7.23 0.000对照组 35 48.37±6.58 33 49.71±5.42 29 50.17±4.98 1.78 0.084 2.05 0.047 t 0.88 0.26 3.94 P 0.380 0.793 0.000组别t1 p1 t2 p2

3 讨论

3.1 认知行为干预可提高轻中度老年期认知功能障碍患者认知能力 本研究显示认知行为干预可以提高患者时间判断力、地点定向、记忆力和语言能力，认知行为干预可改善患者的自动思维，消除患病行为中的“病耻感”及不良情绪，增强治疗信心，提高其积极性[10]。认知行为干预是以心理学的理论和心理学实验方法为依据的治疗手段，符合生物—心理—社会治疗模式原则[11]。本研究参照行为治疗最基本的元素如心理教育技术、认知改造技术，通过回忆治疗 （诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件）、确认治疗使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激。结果表明，观察组患者干预后6个月简易智力状态检查量表评分较干预前明显提升（P＜0.05）。

3.2 认知行为干预可有效改善轻中度老年期认知功能障碍患者的生活自理能力 认知行为干预通过肢体能力训练（肢体力量，耐力及平衡能力，精细技能训练）、生活活动能力训练，尽可能发挥患者残存的肢体功能，帮助患者建立新的适应行为，鼓励其做力所能及的事，增强患者自信心，改善生活质量[12]。结果表明，观察组患者干预6个月改良日常生活量表评分，患者肢体行为、关注事物、记忆语言等能力上有很大进步，手部动作的协调能力也随着治疗时间的推移而逐步增长，在时间判断、独立进食等生活能力方面亦有所改善，生活质量和社会功能得到了提升。

3.3 认知行为干预可提高患者及家属依从性，从而保证长期疗效 由于认知功能障碍患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，并且患者的文化程度、性情及人格表现亦有很大差异[13]。因此，在干预过程中，应遵循个体化的原则，针对不同患者的喜好采用引导、劝慰、激励等各种办法使其配合以达到治疗目的，同时还应根据患者病情进展及时调整治疗方案。此外，认知行为干预作为一种治疗周期较长的干预手段，取得患者及家属的依从配合十分关键，本研究对照组6个月失访率17%，尽管对患者、照护者进行了认知功能障碍患者康复及护理教育，但疗效并不显著，患者病情进展没有减缓。而采用护理门诊的方法，定期规律对患者进行认知行为干预，通过合理的沟通，建立良好的护患关系，大大提高了患者依从性，6个月后失访率仅为0.05%，通过认知行为干预治疗，不但可以使患者短期内精神状态得以改善，更重要是获得远期的临床疗效，减缓病情进展，使患者获益。

综上所述，对住院期期间或门诊确诊为老年性痴呆患者，应用简易智能状态检查量表进行认知功能评定，确定为的轻中度认知功能障碍患者，并对其进行系统规律的认知行为干预治疗，可不同程度的改善轻中度认知功能障碍患者的临床症状，提高日常生活自理能力，有利于推迟病情进展，减少患者对他人的依赖，提高患者的生存质量，值得临床推广实践。

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