踝关节前外侧撞击综合征的研究进展①

闵红巍，刘克敏

踝关节前外侧撞击综合征的研究进展①

闵红巍，刘克敏

临床将踝关节扭伤后无骨折脱位，反复出现踝关节前外侧肿痛称为踝关节前外侧撞击综合征，为慢性踝关节疼痛的主要病因之一，受到广泛关注。本文就其发病机制、临床表现、诊断及治疗进行综述。

踝关节；前外侧撞击综合征；综述

[本文著录格式]闵红巍，刘克敏.踝关节前外侧撞击综合征的研究进展[J].中国康复理论与实践,2014,20(3):253-254.

踝关节扭伤在活动较多的运动员中比较常见，文献报道其发生率为0.1%[1]，其中15%～20%的踝关节扭伤会产生持久的症状。1943年，Morris首次提出踝关节撞击综合征这一概念，根据其发病机制及临床表现，可分为前侧、前外侧、后侧、前内侧及后内侧撞击综合征。临床将踝关节扭伤后无骨折脱位，反复出现踝关节前外侧肿痛称为“踝关节前外侧撞击综合征”。其为慢性踝关节疼痛的主要病因之一，因此受到广泛关注。本文就其发病机制，临床表现、诊断及治疗做一综述。

1 发病机制

1.1 踝关节前外侧沟的解剖基础

踝关节前外侧沟是一个三角形间隙。其解剖边界内侧为胫骨，外侧为腓骨外侧端，前界是前距腓韧带和关节囊，下界是跟腓韧带；上界是下胫腓前韧带[2]，其远侧束腓骨附着处变异较大；后界包括后距腓韧带、跟腓韧带和后下胫腓韧带。关节囊被前距腓韧带、前胫腓韧带和跟腓韧带加强。正常情况下，踝关节前外侧沟内含有一定量的液体。踝关节背伸时，距骨前外侧缘向前外侧沟内突出，导致其内关节液减少[3]。

1.2 病理机制

1.2.1 软组织因素 通常认为，踝关节跖屈和旋后位的微小损伤会导致踝关节前外侧撞击综合征[4]。这种损伤导致前外侧关节囊撕裂，但临床上踝关节没有明显的机械性不稳。继发的功能性不稳和反复的微创伤可以导致软组织进一步出血，滑膜增生和瘢痕形成，导致踝关节背伸时在踝关节前外侧沟内发生撞击[5-6]，引起疼痛和活动受限。这种情况多发生于前距腓韧带慢性损伤、扭伤后治疗不当造成瘢痕形成，在踝关节背伸和旋前时挤压于距骨和外踝之间[7]。有时，上述的前方软组织反复受到张力，以及组织增生、肥厚及纤维化，可以形成半月板样组织[5,7-8]。目前认为这是一种特殊的瘢痕组织，在前距腓韧带和前跟腓韧带处阻挡踝关节前外侧角。

另外一种软组织撞击综合征是下胫腓前韧带撞击。下胫腓前韧带又叫Bassett韧带[3]，从外踝前缘延伸到胫骨的前外结节。文献报道21%～97%患者下胫腓前韧带的远侧束单独成束，且与主韧带以纤维脂肪组织隔开[9]。由于下胫腓前韧带远侧束是否单独成束缺乏统一的定义标准，因此文献报道的发生率并不一致，目前将其做为正常的解剖变异。尽管大多数正常人可以出现下胫腓前韧带远侧束，但是当关节囊松弛时，它会与距骨相撞击而产生疼痛[2,10]，此时与下胫腓前韧带远侧束相对应的距骨软骨往往也存在损伤。

很少见的是，踝关节前外侧沟关节囊起源的神经节也可引起撞击综合征[5]。

1.2.2 骨性因素 踝关节前外侧骨性撞击综合征通常与胫骨前唇、胫骨中线外侧及前方关节囊止点下方的骨刺有关[9]。这种骨刺多见于运动员，并不一定预示存在骨关节炎。有学者认为，骨刺引起撞击综合征是由于邻近前关节囊的嵌顿或激惹所致[11]。向下延伸的胫骨前唇骨刺在踝关节跖屈时撞击距骨关节软骨也会引起撞击综合征。在胫骨穹窿撞击骨赘周围，经常可见到软骨分层。这也可能是引起急性前踝痛的原因之一。有时，撞击骨刺骨折也可导致急性前踝痛[12]。

2 临床表现和诊断

患者均有一次或反复踝关节扭伤史，踝关节前外侧局限性疼痛，持续行走、跑步或运动后加重，局部反复肿胀。查体会发现踝关节前外侧的局限性压痛，主要在前距腓韧带、前下胫腓韧带和关节间隙处；踝关节背伸活动可正常或轻度受限，但疼痛加重。引起外踝处肿痛的原因很多，因此许多学者认为应用排除性诊断法，最终确诊应依靠关节镜[12]。

Liu等[13]概括了6种表现，认为至少有5种出现时可诊断为踝关节前外侧撞击综合征：①踝关节前外侧压痛；②踝关节前外侧肿胀；③踝关节背伸和外翻时疼痛；④患踝单腿下蹲疼痛；⑤踝关节活动痛；⑥无踝关节不稳。踝关节软组织撞击综合征的症状并不特异，临床物理检查中踝关节撞击试验的敏感性为94%，特异性88%，准确性较高，具有较高的诊断价值[12]。具体操作方法为：屈膝，足部放松，一手固定足跟，同时拇指按压前外或前内侧，另一手握前足，将足由跖屈位推向背伸位，按压处疼痛出现或加重为阳性，此时撞击组织被按压入关节隙，从而诱发或加重疼痛。

3 辅助检查

常规X线片能显示胫骨前唇的骨赘。踝关节最大背伸时，踝关节侧位片能显示骨赘与周围相撞击[8]。但是，常规X线片不能显示骨赘位于前外侧，矢状位CT和三维重建能清楚地显示骨赘的位置及有无骨折。

一项研究评估超声诊断踝关节前外侧撞击综合征的准确性，结果发现，诊断前外侧撞击综合征的患者在前外侧软组织团直径大于10 mm时，其与关节镜诊断的一致性达到100%[5]。尽管超声对发现韧带和肌腱病变、渗出及骨赘很敏感，但对发现骨软骨挫伤、游离体和应力性骨折敏感性较差。

MRI检查在骨关节损伤中应用越来越广泛，但对踝关节前外侧撞击综合征的诊断价值仍有争论。Liu等认为对踝关节前外侧撞击综合征的敏感性为39%，特异性为50%，但对评估软骨、骨软骨损伤等结合应用则有价值[13]。Farooki等报道MRI对撞击综合征诊断的敏感性、特异性、精确性分别为42%、85%和69%，认为踝关节常规MRI检查对诊断前外侧撞击不敏感，但对前距腓韧带肥厚和外侧沟内软组织填充的诊断有意义，因此对怀疑有撞击的患者实施MRI检查，对除外其他情况及解释病变有帮助[14]。

MR间接关节造影术利用对比剂渗入关节，因此在没有关节积液的情况下也无优势[15]。CT和MRI间接造影术对前外撞击评价的研究表明，前外踝关节囊的结节及深部不规则外形的存在，与关节镜下瘢痕组织和滑膜炎高度相关[16]。瘢痕组织形成是前外踝撞击的高度特异性征象，但由于前外踝的瘢痕组织不可膨胀性，所以关节镜发现敏感性较差。Robinson等在一组被诊断为前外踝撞击的13例患者中发现，MRI关节造影术对评价软组织异常具有100%准确性，这与前外踝陷凹瘢痕组织和/或滑液相符合[4]。但值得注意的是，在随后的大样本研究中，部分对象虽无前外踝撞击的临床症状，但关节镜发现有瘢痕组织和滑膜炎症存在[17]。Hermans等报道踝关节45°斜轴位MRI比传统的MRI能更好评价前下胫腓联合韧带的连续性、厚度与曲线形态[18]。

4 治疗

踝关节前外侧撞击综合征的治疗主要分为保守治疗和关节镜手术治疗。保守治疗有理疗、制动休息、使用非甾体类抗炎药、踝关节康复练习、封闭治疗等，根据患者情况选择各种方法综合使用。

保守治疗3～6个月无效者，关节镜手术是最佳选择。关节镜检查能清楚观察病变位置、范围及损伤程度，同时还能根据损伤的不同情况采取相应的治疗。关节镜手术治疗主要是行关节清理术，切除增生的骨赘、滑膜和受到撞击的软组织团块。从文献看，踝关节前外侧撞击综合征行关节镜手术对诊断和治疗均是有效、安全的[19-20]。目前认为踝关节镜治疗踝关节撞击综合征具有明显优势：创伤小、出血少、诊断直观清晰、治疗效果确切、术后恢复快、并发症少等。

踝关节镜检查的并发症有神经损伤、血管损伤、感染等。术前清晰标记各解剖标志及入镜前的细心分离，能够最大限度降低血管、神经损伤的风险。另外，踝关节镜手术的感染率高于膝关节镜[21]，强调无菌操作非常必要。

目前人们对踝关节前外侧撞击综合征的认识逐渐加深，诊断与治疗已取得明显进展。但仍存在一些问题，如有部分伴有关节软骨损伤的患者疗效不佳，以及如何正确掌握手术适应症，提高手术疗效等，还需要进一步的临床研究。

[1]Hess GW.Ankle impingement syndromes:a review of etiology and related implications[J].FootAnkle Spec,2011,4(5):290-297.

[2]Dimmick S,Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin NorthAm,2013,51(3):479-510.

[3]Linklater J.MR imaging of ankle impingement lesions[J].Magn Reson Imaging Clin NAm,2009,17(4):775-800.

[4]Robinson P,White LM,Salonen DC,et al.Anterolateral ankle impingement:MR arthrographic assessment of the anterolateral recess[J].Radiology,2001,221(1):186-190.

[5]McCarthy CL,Wilson DJ,Coltman TP.Anterolateral ankle impingement:findings and diagnostic accuracy with ultrasound imaging[J]. Skeletal Radiol,2008,37(3):209-216.

[6]Subhas N,Vinson EN,Cothran RL,et al.MRI appearance of surgically proven abnormal accessory anterior-inferior tibiofibular ligament(Bassett's ligament)[J].Skeletal Radiol,2008,37(1):27-33.

[7]Hassan AH.Treatment of anterolateral impingements of the ankle joint by arthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(9): 1150-1154.

[8]Robinson P.Impingement syndromes of the ankle[J].Eur Radiol,2007, 17(12):3056-3065.

[9]Tol JL,Verheyen CP,van Dijk CN.Arthroscopic treatment of anterior impingement in the ankle[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(1):9-13.

[10]Golanó P,Vega J,Pérez-Carro L,et al.Ankle anatomy for the arthroscopist.Part II:Role of the ankle ligaments in soft tissue impingement[J].FootAnkle Clin,2006,11(2):275-296.

[11]Nikolopoulos CE,Tsirikos AI,Sourmelis S,et al.The accessory anteroinferior tibiofibular ligament as a cause of talar impingement:a cadaveric study[J].Am J Sports Med,2004,32(2):389-395.

[12]van den Bekerom MP,Raven EE.The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome:a current concepts review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(4):465-471.

[13]Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):389-393.

[14]Farooki S,Yao L,Seeger LL.Anterolateral impingement of the ankle: effectiveness of MR imaging[J].Radiology,1998,207(2):357-360.

[15]Haller J,Bernt R,Seeger T,et al.MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome:agreement,sensitivity and specificity of MR-imaging and indirect MR-arthrography[J].Eur J Radiol,2006,58(3):450-460.

[16]Hauger O,Moinard M,Lasalarie JC,et al.Anterolateral compartment of the ankle in the lateral impingement syndrome:appearance on CT arthrography[J].AJRAm J Roentgenol,1999,173(3):685-690.

[17]Robinson P,White LM,Salonen D,et al.Anteromedial impingement of the ankle:using MR arthrography to assess the anteromedial recess[J].AJRAm J Roentgenol,2002,178(3):601-604.

[18]Hermans JJ,Ginai AZ,Wentink N,et al.The additional value of an oblique image plane for MRI of the anterior and posterior distal tibiofibular syndesmosis[J].Skeletal Radiol,2011,40(1):75-83.

[19]Edmonds EW,Chambers R,Kaufman E,et al.Anterolateral ankle impingement in adolescents:outcomes of nonoperative and operative treatment[J].Pediatr Orthop,2010,30(2):186-191.

[20]Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,et al.Arthroscopic treatment of patients with anterolateral impingement of the ankle with and without chondral lesions[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(2):188-191.

[21]van Dijk CN,van Bergen CJ.Advancements in ankle arthroscopy[J]. JAmAcad Orthop Surg,2008,16(11):635-646.

Anterolateral Ankle Impingement Syndrome(review)

MIN Hong-wei,LIU Ke-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Orthopedics and Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Ankle sprain without fracture or dislocation,accompanied by repeated ankle swelling is called as Anterolateral Ankle Impingement Syndrome.It is a major reason of chronic ankle pain and received extensive attention.This paper summarized its pathogenesis, clinical manifestations,diagnosis and treatment.

ankle;anterolateral impingement syndrome;review

R686.1

A

1006-9771(2014)03-0253-02

2013-09-18

2013-10-21)

中国康复研究中心科研项目(No.2011-33)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院骨科，北京市100068。作者简介：闵红巍(1971-)，男，汉族，黑龙江哈尔滨市人，博士，副主任医师，主要研究方向：骨关节康复。通讯作者：刘克敏。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.014