细菌性肝脓肿37例诊治体会

陈广泽 许志扬* 涂 亮 江国英

（福建医科大学莆田市第一医院教学医院普外科，福建 莆田 351100）

细菌性肝脓肿37例诊治体会

陈广泽 许志扬* 涂 亮 江国英

（福建医科大学莆田市第一医院教学医院普外科，福建 莆田 351100）

目的提高对细菌性肝脓肿的诊治水平。方法回顾分析2005年～2013年我院诊治的37例细菌性肝脓肿病例临床资料。结果多数患者以高热、右上腹痛、肝区叩击痛为主要临床表现。B超及CT是首选而有效的影像学检查方法，绝大部分病例血常规检查示白细胞不同程度升高。细菌来源最常见为隐源性（51.4%），其次为胆源性（32.4%）。细菌学检查以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌为主。经保守治疗，以及B超或CT引导下经皮肝脓肿穿刺和（或）置管引流是安全有效的治疗措施。结论细菌性肝脓肿以隐源性及胆源性感染多见，主要致病菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌。细菌性肝脓肿的治疗应采取个体化治疗。

细菌性肝脓肿；诊断；治疗

细菌性肝脓肿（PLA）是肝脏外科较常见的严重感染性疾病。近年来随着生活条件改善、抗生素的应用、影像学技术及外科治疗技术的进步，细菌性肝脓肿的诊断、治疗手段发生了很大变化，病死率显著下降。据Hashimoto等的报道，病死率由原来的70%下降到近年来的0～15%[1]。现将我院2005年～2013年间收治的37例PLA临床特点及诊治手段进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男25例，女12例；年龄22～78岁，平均54.2岁。合并糖尿病12例，其空腹血糖为11.4～28.2 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%～12.4%糖尿病诊断按1999年WHO糖尿病诊断标准。肝脓肿诊断标准参照文献[2]。临床表现：急性起病20例，余起病较隐匿。发热35例，右上腹痛27例，右上腹压痛18例，肝肿大9例，肝区叩击痛24例，黄疸6例，乏力、食欲不振27例。有7例患者出现胸膜炎、胸腔积液。本组无死亡病例。

1.2 实验室检查：白细胞计数（8.2～25）×109/L，其中＞10×109/L32例，中性粒0.75～0.95，肝功异常19例，贫血17例，血沉加快34例，低蛋白血症20例。

1.3 特殊检查及脓肿定位：37例患者均行B超检查，其中34例加行CT检查。脓肿位于右肝24例，左肝9例，左肝及右肝4例，单发脓肿28例，多发性肝脓肿9。脓肿直径2.5～15 cm，平均6.8 cm。

1.4 感染途径及致病菌：感染途径主要为隐源性19例（51.4%），其次为胆源性12例（32.4%），共25例行脓液细菌培养，取得阳性结果共14例，阳性率仅56%。常见病原菌依次为肺炎克雷伯杆菌9例，大肠埃希菌3例，金黄色葡萄球菌1例，粪肠球菌1例。

1.5 治疗方法：12例合并糖尿病患者均使用胰岛素控制血糖于6～10 mmol/L，全部患者入院后均予加强全身支持治疗，第三代广谱抗生素加甲硝唑应用或根据脓液细菌培养结果选择敏感抗生素。全部病例均加用中药血必净静滴。14例患者采用内科保守治疗，其中2例改用经皮肝穿刺和（或）置管引流；20例采用经皮肝穿刺和（或）置管引流，其中2例患者改经腹手术治疗；3例患者采用直接经腹切开引流。

1.6 疗效判断标准：以临床症状、体征消失，脓腔消失或出院时脓腔最大直径缩小≥50%为临床治愈；临床症状、体征明显好转，出院时脓腔最大直径缩小＜50%为好转；脓肿大小出院时无变化或有增大为未愈。

2 结 果

本组治愈20例（54.1%），好转17例（45.9%），无死亡病例。单纯保守治疗平均住院时间38 d，经皮肝穿刺和（或）置管引流术治疗平均住院时间25 d，开腹手术治疗平均住院时间18 d。

3 讨 论

3.1 高发人群：肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供并通过胆道与消化道相通，故发生感染的机会较多。当机体抵抗力较弱，入侵细菌数量大，毒力强就会引起肝脏感染而形成肝脓肿。肝脏血运丰富，一旦感染扩散，大量毒素进入血液循环即可引起脓毒血症，严重者可发生感染性休克危及生命。尤其糖尿病患者是肝脓肿的高发人群，作为肝脓肿危险因素远比胆道系统疾病危险性高。其原因大致为：①糖尿病患者葡萄糖降解率减少，白细胞功能受抑制，杀菌活性减弱，极易出现难以控制的细菌感染，病原菌可经血液由肝动脉播散至肝脏。②高血糖为细菌繁殖提供了良好微环境，细菌于短期内可大量繁殖，故糖尿病患者的肝脓肿不易控制，对抗生素的治疗反应差。③糖尿病患者易继发血管病变，局部血液循环障碍，可影响局部组织对感染的反应，也不利于血液将药物有效携带至感染部位，从而有利于细菌进一步生长，而组织供氧的减少又可降低白细胞依赖氧杀菌能力[3]。本组有12例合并糖尿病患者，与非糖尿病患者比较，其脓腔直径与住院时间均明显大而长。有学者采用Logistic方法回归分析：年龄≥60岁、败血症、低蛋白血症是影响糖尿病肝脓肿的独立危险因素[4]。本组60岁以上老年患者，糖尿病、胆石症患者成为细菌性肝脓肿的高发人群，可能与我国人口老龄化，糖尿病及胆石症发病率上升有关。

3.2 临床表现：本组病例以寒战发热，右上腹痛与压痛、肝区叩击痛等为主要临床表现。值得注意的是，本组有17例起病较隐匿，其中8例以发热待查、肺炎、胸腔积液或糖尿病住内科治疗，经全面检查确诊肝脓肿而转入外科。考虑是门诊内科医师对细菌性肝脓肿认识不足偏重于心肺检查，而腹部查体不细致，以内科病收住内科。提高对本病的认识，仔细查体，综合分析，是提高确诊率的关键。

3.3 病原学：近年研究发现，肺炎克雷伯菌已经取代了大肠埃希菌成了细菌性肝脓肿的主要致病菌[5]。本组病例脓液细菌主要为肺炎克雷伯杆菌（64.3%），大肠埃希菌（21.4%），与文献报导的基本一致。脓液细菌培养阳性率为56%偏低，可能主要由于未行厌氧菌培养所致。细菌性肝脓肿常存在混合厌氧菌感染。有报道在糖尿病合并肝脓肿患者中厌氧菌感染率达36%～45%，包括脆弱类杆菌、微需氧链球菌等，而有25%的患者为厌氧菌和需氧菌混合性感染[6]。因此需重视厌氧菌感染联合应用抗生素。我们在没有细菌培养+药敏结果前，常规应用强力广谱抗生素+抗厌氧菌药物，待培养结果证实后以药敏结果为准调整用药方案。

3.4 治疗

3.4.1 加强对基础疾病的治疗。对合并糖尿病的感染急性期和围手术期，定期血糖、尿糖检查，持续静脉泵推注胰岛素，使血糖稳定于10 mmol/L以下，最好控制在5.8～9.0 mmol/L。这对于感染的控制、酮症酸中毒的预防、水电解质酸碱失衡的纠正至关重要。对合并糖尿病的PLA的治疗原则是：有效控制血糖，合理应用抗生素，加强营养支持和脓腔个体化治疗[7]。本组有20例患者合并低蛋白血症，发生率达54.1%，这可能是由于低蛋白血症使免疫球蛋白、补体、抗体生成减少，从而易发生肝脓肿。此外，低蛋白血症可使组织水肿、腹水胸水生成增多，增加肝脓肿危险性。我们对于营养不良进食不足患者均予部分或全量TPN营养支持，在保证足够热量前提下，输注白蛋白或血浆以纠正低蛋白血症。

3.4.2 对于诊断明确的早期PLA，发病时间短，中毒症状轻，脓肿直径＜3 cm及散在的多发性小脓肿，B超或CT证实病灶无明显液化，可进行保守治疗。保守治疗主要是应用强力广谱抗生素+甲硝唑或奥硝唑，待细菌培养有结果后选用更合适的药物。通常可供选用的抗菌药物应包括三代头孢类加硝咪唑类，其次为喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类药物、林可霉素、卡那霉素等[3]。本组14/37例采用保守治疗取得了较好疗效，仅2例改用穿刺和（或）置管引流。我们发现中药血必净的足量、联合应用可取得明显的抗炎效果。现代药理研究证明，血必净具有改善微循环、保护血管内皮细胞、提高机体特异性免疫功能、减少细胞因子以及炎性介质的释放等作用，对治疗脓毒症和多器官功能衰竭有很好的疗效[8]。

3.4.3 近年来随着超声、CT等影像技术的发展，PLA行经皮肝穿刺抽脓和（或）置管引流已成为首选的治疗方法。B超或CT引导下行穿刺抽脓方法简单可靠，创伤小、并发症少，疗效显著，加之应用强效抗生素，使多数PLA患者得到治愈[9]。本组有20例患者采用本方法，18/20例取得较好效果。我们的体会是对直径＜5 cm的PLA，多可采用穿刺抽脓的方法。对直径＞5 cm的则采用穿刺抽脓后置管引流。穿刺抽脓或和置管引流时机以患者持续发热，B超或CT脓肿壁边界较清晰，明确病灶液化者，即CT值＜25 Hu为最佳时机。穿刺针选用16～18G套管针，引流管以8～10F PTCD管为首选。术后需要进行引流管冲洗，可常规应用生理盐水及甲硝唑交替进行脓腔冲洗，既可治疗感染，又可防止脓液阻塞引流管。近来有报导对直径＞10 cm的脓肿采用经皮穿刺两点双管引流术及采用经动脉插管留置导管灌注抗生素联合经皮穿刺肝脓肿置管引流术[9]。我们认为拔管标准必需同时符合四个条件：①血象恢复正常；②体温连续3 d或以上正常；③脓液引流量＜15 mL或以下；④临床症状消失，且影像学（包括B超或CT）提示脓腔缩小至2 cm或消失，且肝功能好转的情况在检验学上得到证实。

3.4.4 肝脓肿切开引流术。开腹的肝脓肿切开引流术因创伤大，并发症多，近年来其应用有下降趋势。但下列情况应考虑开腹手术：①穿刺引流不畅，脓肿无明显缩小，临床表现无明显改善或进行性加重者。②伴有原发病变需要手术处理。如胆源性PLA。③脓肿壁厚，保守治疗效果差的慢性肝脓肿。④脓肿壁已穿破或估计有破溃可能者。本组共5例患者采用经腹脓肿切开引流术。我们的体会是切开脓肿后，清除坏死组织，术中以甲硝唑冲洗，修剪附近一带蒂大网膜填塞于脓腔内，并于脓腔底部置双套管负压引流，可控制感染，加速脓腔闭合。如为胆源性肝脓肿，则同时处理胆道梗阻。

肝叶切除术有使感染扩散的危险，临床应用较少，我们未采用此方法。此外，近年来有微创、内镜新技术方面应用于肝脓肿的治疗。总之细菌性肝脓肿的治疗方案较多，应根据患者的具体情况，采用个体化的治疗方法。

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R575.4

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1671-8194（2014）29-0275-02

*通讯作者：E-mail：xzy3301@sina.com