中国香港基层卫生服务概况及对内地的借鉴和启示

张 静

2013年6月17日—7月12日，笔者参加了由国家卫生和计生委员会与香港医院管理局(医管局)、郑裕彤基金会共同组织的第四届“社区医疗新世界-全科/家庭医学专业进修培训班”，参观考察了公立医院、普通科门诊和私家诊所。与香港食物及卫生局官员、医院管理人员、专家和全科医生进行了广泛的学习交流，零距离地感受了中国香港地区全科医学发展、健康管理模式、医院文化和人性化服务等方面的措施与成效，开阔了视野，拓宽了思路。

1 香港医疗卫生服务概况

香港特别行政区位于珠江口东侧，与广东省深圳市毗邻，截止到2012年底人口约717.4万，65岁以上人口所占比例为13.3%[1]。医管局是香港的一个法定机构，主要负责管理所有公立医院，下辖7个联网，管辖41家公立医院、47所专科门诊及74所普通科门诊。香港在医疗卫生方面的各项指标均较佳，卫生服务有以下几个特点。

1.1 双轨制的医疗制度，公立机构占主体 香港的医疗卫生体系是公立医院和私立医疗机构并存，以公立为主导、私立为补充[2]。医疗系统提供三层服务：(1)基层医疗为普通科门诊，患者必须持有普通科门诊医生的转介，才能到公立医院的专科就诊，公立医院和私立医疗机构在提供门诊服务方面的市场份额比例是3∶7；(2)中层及第三层为专科门诊、住院和康复治疗，公立医院提供了全部的康复治疗、95%的专科门诊和住院，余下的市场份额由私立医疗机构提供。所有公立医院及基层医疗机构均由医管局直接负责管理，私立医疗机构则由卫生署负责监管。

1.2 福利制的医疗保障，市民就医获补助 香港以高福利模式提供均等、价廉的全民医疗保障，没有政府设立的医疗保险，只有商业医疗保险[3]。医疗政策的首要原则是“确保不会有市民因经济拮据而得不到适当的医疗照顾”，因此在政府补贴就医成本95%的情况下，市民只需付很少的钱就可以享受到很好的医疗服务。如在公立医院急诊室成本为990元/次，仅收费100元/次；急症住院成本为4 680元/天，仅收费100元/天；普通科门诊成本为380元/次，仅收费45元/次。此外，领取“综合社会保障援助(cssa)”的人士可以申请豁免医疗费用。同时，为保障没有领取cssa的低收入人士、长期患病及贫困年长患者，香港政府也制定了医疗费用减免机制，以减轻他们的经济负担。

1.3 增长制的财政投入，居民健康居前列 香港政府在医疗资源的投入和配置上发挥了主导作用，财政投入不断加大，由2005—2006年的276亿元持续增加至2009—2010年的330亿元，平均每年增加4.9%；而在2013—2014年财政预算案中，用于医疗卫生服务的投入高达490亿元，仅次于教育和社会福利[4]，使得香港市民获得良好的健康保障。

目前，香港地区居民健康指标位居世界前列，婴儿、孕产妇死亡率持续下降，2012年婴儿死亡率为1.5‰，孕产妇死亡率为2.2/10万。香港居民的平均寿命在亚洲与日本并列排名第一，居民平均期望寿命男性为80.6岁，女性为86.3岁[5]。

2 香港全科医学特色

笔者对全科医学的临床观摩主要在新界西联网的屯门医院、博爱医院和仁爱社区医疗中心，三周的学习安排得非常紧凑、充实，学到了很多新的知识与理念，主要体会包括以下几点。

2.1 有序的预约就诊和全面的全科医生诊疗 在香港，除了急症和部分私立医疗机构不用预约外，在公立医院看病是需要提前电话预约的，且每位患者均有自己的诊疗时间表，需在规定的时间内去医院就诊。因此，医院四处没有喧哗和拥挤，一切都井然有序；而且患者必须经过全科医学普通科首诊，根据病情由初诊医生通过医生工作站和转诊单清晰表述其转诊目的后才能持转诊单分流转诊到公立医院或私立医疗机构的不同专科登记候诊。

全科医生在香港被称作家庭医生，是香港专科医生的一个具体类型。家庭医生接诊的时候，非常重视患者的个人隐私，不仅表现在诊疗空间上对整个诊疗过程中个人隐私的保护，还表现在对患者医疗档案的管理等方面。尊重患者的知情权，每一项处置或操作，不论大小，家庭医生均细致入微地解释，直到患者完全理解和接受；而且家庭医生注重与患者的沟通技巧和诊疗技巧，运用生物-心理-社会三维医学模式，探究患者的经历以及患者背后的故事，给患者合作互动的机会，鼓励患者表达自己的想法。尽管这些沟通互动会让医患耗费很多的时间，但他们并不急于做下一步工作，而是每一步都做到位，看似慢条斯理，实则有条不紊。正因如此，家庭医生与患者间才有了非常亲密、如同家人式的关系，提高了诊疗效率。

2.2 规范的慢病管理和高效的团队合作 以糖尿病管理为例，在香港有10%的居民患有糖尿病，居香港死亡原因的第9位[6]，因此，做好糖尿病的教育和管理在慢性疾病的防治工作中发挥着重要作用。位于博爱医院三楼的新界西糖尿病中心集科研、教学、治疗、护理及咨询为一体，在为患者提供全面、优质的医疗服务的基础上，还开展了别具特色的糖尿病宣传教育工作，设有预诊登记室、患者候诊室、护士教育室、集体授课室等，其主要提供糖尿病教育，进行糖尿病并发症筛查及相关血液检查，成立患者互助小组，对有并发症的、高风险的、使用胰岛素治疗的患者进行一对一管理。

糖尿病管理中有一个多元化的跨学科专业团队，包含家庭医生、糖尿病专科护士、营养师、物理治疗师、心理科医生、社工、义工等。团队定期举行跨专业会议，成员间各司其职、分工合作，履行个人的专业角色。如糖尿病足预防、教育和治疗主要由物理治疗师负责，患者的饮食治疗主要由营养师负责处方和教育；糖尿病专科护士对患者的日常起居、服药、胰岛素注射、血糖监测、跟踪随访等方面进行一对一现场评估和辅导，与患者共同协商合适的个体化治疗方案，并根据病情需要安排相关检查或转介给家庭医生、心理咨询师、物理治疗师等。也正是这种贯穿患者诊疗过程中的团队合作，使患者的参与意识、自我管理意识得到大幅增强，获得了最大的收益，提高了生活质量[7]。不仅如此，医护人员还通过多个学科之间的交流，拓展和提高自身的专业知识和业务技能，以更好地为患者服务。

2.3 持续的职业发展和活跃的学习氛围 香港医学教育的一个重要观念是医生应该是终身学习者，在医学教育毕业之后还需要进行继续医学教育(CME)和继续职业发展(CPD)，以保持其专业能力水平，这也是香港医生人力素质培养的一个标志。以家庭医生培养和成长为例，要成为一名家庭医学专科医生，首先需要接受5年的本科医学教育；然后在医院做实习医师，拥有至少一年的临床经验后注册，获取医生的行医执照；此后在家庭医学院的安排下，开始接受为期不少于6年的培训，最初4年为基础培训，包括医院内的内、外、妇、儿等专科的认可训练和家庭医学诊所的专科训练，其中培训2年就有资格参加家庭医学学院院士笔试，4年结束时即可以参加院士临床技能考试；最后再接受2年的高级培训后，参加院士终期专科考试(床旁临床技能考核)，通过后成为香港家庭医学学院院士(Fellowship of Family Medicine)，即家庭医学专科医生，几年后则有资格晋升为副顾问医生或顾问医生。顾问医生必须要掌握专科中大部分的技术，也可能兼顾一些行政管理的工作，但成为一名顾问医生至少需要15年的时间。

香港的临床教学活动非常系统而频繁，屯门医院的家庭医学部每周二、四傍晚行2小时病案讨论，每次两个病例，均为家庭医生亲手经治，从就诊、诊断、治疗到随访过程资料均很详尽，并用简洁明了的方式显示出来。每次的讨论激烈又精彩，家庭医生们群策群力列出十余条鉴别诊断，再根据病例的逐步揭示而一一排除。整个过程学术性强、信息量大，且这种教学模式还能培养年轻的家庭医生快速成长，在临床工作中独当一面。

3 香港医院的服务品质

香港医院所倡导的高度人文关怀、正性工作环境及信息化技术、全方位的善终服务是香港品质医疗可持续发展的坚实基础及保障。

3.1 舒适的就医环境和别样的人文情怀 香港医院非常注重文化建设，认为医院文化能帮助医院树立良好的社会形象，能吸引更多的患者就医和更优秀的医学人才来充实和优化员工队伍。医院的任何设施和制度均是从患者实际需要出发，处处体现以患者为中心的人文关怀。医院功能分区标识大多采用主调色彩和多种清晰路标相结合的方式，墙壁色调打破常规白色调，按区域功能选择浅蓝、浅粉或浅绿等多种色调，院内的道路结构均体现无障碍设计理念；每个路口从地面、墙壁到楼梯间的各个方向均用不同颜色标志出不同科室的箭头和路牌，作为交通路线的指南；每个诊区免费提供各种各样的健康宣传册，博爱医院的门诊大厅还展出员工的油画、水墨画和摄影展品，以借艺术之美陶冶心灵，降低患者候诊时的焦虑情绪。诊室内摆设简朴、陈列有序，医生与患者均是一对一服务，非常安静，给患者营造出一种惬意和舒适的就诊环境。

人文情怀不仅仅针对患者，医院也给所有员工营造了温馨和睦的大家庭氛围。员工可以参加各种业务和科研培训项目、激励和帮助项目。科室每月举行一次午餐例会，部门主管与员工共进午餐，给员工表达意见的机会；医院创办内部刊物，为各层管理者、员工、患者提供相互沟通的平台，嘉许优秀员工(包括最基层的护士助理和工人)。为缓解员工的心理压力，医院专门开设“心灵绿洲”供员工倾诉，为员工减压，不断增强员工的责任心和归属感。屯门医院对员工的奖励除评优秀、奖奉献之外，还认可踏实工作的员工，努力营造“臻善”的医院文化，让所有员工因身为屯门医院的一员而自豪。

3.2 完善的信息网络和前沿的医疗资讯 香港医管局统领下的医院信息化建设始终坚持“简化流程、降低强度、便于管理”的基本原则，研发的临床管理信息系统(CMS)覆盖了所有联网医院。以香港居民身份证号码作为患者管理的惟一识别标识，通过电子病历系统实现治疗记录、用药记录、医学影像等所有医疗信息的全港共享，每位医生登陆自己的工号可以随时随地了解患者的所有诊疗信息；而且此方法大大提高了医生的工作效率，看诊一位患者一般仅需要7分钟[8]。这里需要特别说明的是，内地关注的健康档案和电子病历在香港是两个系统，香港医管局使用的是电子病历，但从2013年初开始逐步开发电子健康记录互通系统(即电子健康档案互通系统)，电子病历是电子健康记录的重要组成部分，目前已建立了连接所有公立医院、部分私立医疗机构及私人诊所的电子健康记录互通平台，可让获授权的医疗服务提供者适时互通参与患者的健康数据，以加强医疗服务的连贯性并促进不同医疗服务提供者之间的配合。同时，更加注重信息安全保护，医疗服务提供者必须获得患者授权和在“患者正接受其护理”及“有需要知道”的原则下，才可读取患者的电子健康记录。此外，为给医务人员提供量体而裁的临床实证资讯，医管局从2000年推出了“医启知”系统(e-Knowledge Gateway，eKG)，至今已链接了10 000多本全文电子刊物，如《新英格兰》杂志、《柳叶刀》杂志等，医务人员只要登录CMS，点击“医启知”电子医学资料库，就可以搜索医管局及海外的临床指引、文献评读主题、医疗科技评估及政府医学文件等[9]，为循证医学和临床决策提供了极大的支持。

3.3 温馨的宁养服务和独特的癌症关怀 香港的宁养服务体系完善、管理细致，与临床肿瘤科结合形成紧密网络，通过提供舒缓治疗、病症控制、情绪及心灵上的安抚和辅导，帮助患者正确面对疾病和死亡。屯门医院的宁养病房布置得精致温馨，家庭化。每间房间都配有电视、书籍、绿色植物，允许患者在床头粘贴自己喜欢的画、艺术品、宗教图像等，天花板和走廊随处可见色彩淡雅的图画，窗帘、床单色调柔和，而病床均是电动的，床垫是无压力的，每个细微处均做到了科学与方便。宁养服务的成员均是受过专业培训及考核的专业人员，由医生、护士、社工、家属、志愿者、营养师等人员共同参与，给患者提供心理、身体、社交等全面支持，让患者在有限的时间里没有遗憾。

在屯门医院癌症治疗部附近有香港首家，也是目前全港惟一为末期癌症患者设立的独立慈善机构——铭琪癌症关怀中心。其以协助患者缓解困惑和恐怖为服务宗旨。整个关怀中心的设计犹如中国式的庭院楼阁，很好地利用自然环境、阳光、色彩和艺术美感，营造出一个宁静、人与大自然融合的空间。该慈善中心的癌症支援专业人员免费向患者提供癌症资讯、解释病情、治疗方法及可能出现的后果，并根据个人需要提供合适的活动，包括处理压力、养生保健聚会、“同路人”交流沟通以及出游、插花、健康教育讲座等娱乐社交活动，使患者在回归社会、回归家庭、回归自然的氛围中获得专业心理辅导及患者彼此之间的情感支持。

4 借鉴与启示

一个月的学习和生活实践，让笔者亲身体验和感受了一个与世界接轨的具有先进管理经验和优良服务体系的医疗运作模式，全方位认识了一个中西方文化荟萃的美丽香港。尽管香港与内地经济、社会、文化背景有很大不同，但其管理理念和实践经验对内地的医疗工作仍有重要启示意义，有很多方面值得内地借鉴。

4.1 加快规范化的家庭医生培养 香港家庭医生的学历教育和基础培训起点高，注重主动性的持续职业教育，保证了家庭医生的能力和质量，且良好的职业操守和团队协作精神，使医患之间的互信程度非常高。家庭医学专业化发展是一个循序渐进的过程，国内自《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》颁布后，一系列围绕家庭医生的改革措施正逐步向前推进，但内地多数家庭医生是经过短时间的转岗培训而来，学历高低不一，技术水平参差不齐，因此如何培养和管理具有中国特色的家庭医生是一个值得深入思考的问题。笔者认为，可以借鉴香港家庭医生成功的培训经验，走“量身定制”的家庭医生培养之路：(1)为家庭医生从顶层设计一套职业规划，有其单独的上升空间，持续的培养计划和合理的激励机制，让其逐渐感受到职业带来的成就和荣誉；(2)改变专科医生培训家庭医生的方式，建立以全科师资为主导、专科师资协助的培训模式；(3)改变“规范化培训理论、临床实践、社区实践”三阶段脱节的阶段性培训方法，由全科师资全程带教，在临床实践和社区体验中灌输全科医学理论，促进学习的连续性[10]；(4)加强与国际接轨的“5+3”规范化培训，注重培养社区家庭医生的全科诊疗思路，建立一套科学合理的诊疗思维，推进社区首诊、分级诊疗模式[11]。

4.2 探索特色化的慢病管理模式 香港政府科学有效的管理和广泛普及的教育使慢性疾病预防和诊治工作顺利高效地开展，同时降低了医疗费用、积累了大量科学资源[12]。目前，我国内地慢性疾病管理也逐步得到重视，近几年来也在积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的教育与防治工作，但是管理的可持续性还不够系统和完善；很多慢性疾病患者的早期发现、后期管理还处于衔接理顺阶段；缺乏慢性疾病教育团队；患者自我管理意识弱，医患双方沟通以及管理人员技术上的落差等导致很难达到预期的管理效果[13]。因此，要学习借鉴香港慢性疾病管理经验，从实际出发，基于社区、重视团队、强调个人责任，逐步建立一支紧密合作的慢性疾病教育和诊治团队；发挥护士、心理咨询师、营养师、义工的作用，同时完善科学合理的管理制度；提高医护人员本身的教育和诊疗水平[14]，并强化患者个人及家庭的主观能动性，让患者自己承担维护健康的责任，使慢性疾病管理实现医患互动，从而逐步探索出符合中国特色的慢性疾病健康管理模式。

4.3 推进标准化的卫生信息建设 香港的卫生信息化实现了医疗卫生服务整个环节中的协同和整合，其成功是政府顶层设计，医管局统一部署，众多信息技术人员、临床医护人员以及管理人员共同合作的结晶。而内地自新医改实施以来，已把卫生信息化作为重要的技术支撑和手段，给予了人、财、物的大量投入，建立了覆盖全人群的电子健康档案和电子病历数据库。然而，与香港相比，内地的信息化发展还很不平衡，欠缺完整的长期规划，信息孤岛普遍存在，专业的卫生信息化机构和人才队伍建设滞后于信息化发展需求等[15]，使内地的信息化存在极大的发展空间。因此，可借鉴学习香港医管局的成功做法，遵循信息化的发展规律，循序渐进，按部就班，设定一些阶段性目标，并逐步实现。就现阶段而言，可以卫生部“3521工程”为载体，加速云计算、大数据、移动互联网等技术的推广应用[16]，培养既懂IT、又懂医学以及卫生管理的复合型人才队伍，建设标准统一的以个人健康档案和电子病历信息的采集、存储、整合为基础，能够共享居民全生命周期内各种疾病与健康信息的区域卫生信息平台，从而为区域内各类卫生机构加强医疗协同作用，提高医疗服务质量、优化医疗服务流程、辅助卫生管理决策提供支撑[17]。

4.4 开展本土化的临终关怀模式 香港宁养服务以住院照护方式为主，家居探访服务为辅。不管是在患病期间，还是在病逝之后，工作人员均能为患者及其家属进行心理抚慰、死亡教育、社会支持等关怀救助安抚。内地宁养服务又称为临终关怀，自1988年成立第一家临终关怀机构以来，发展较缓，面临服务机构少、服务模式单一、医保政策支持不足、社会工作者和志愿者不足等诸多问题[18]。近年来随着我国人口老龄化的发展，特别是城市独生子女的大量涌现，家庭养老、家庭照顾逐步向社会养老和社会照料过渡，临终关怀的需求也越来越强烈。因此，有必要建立一套适合我国文化背景，与民众需求密切相结合的临终关怀模式，在医院-社区-家庭多个层面对患者及家属实施关怀照顾的服务方式。同时，加强临终关怀相关教育，制定和完善相关法律，提升临终关怀工作人员的专业水平，扩大民间团体、慈善机构和志愿者队伍，不断形成合力，建立起全面的临终关怀，使民众在生死品质上获得极大提升。

4.5 推广社团化的义工志愿服务 义工即义务工作者，义工服务遍布了香港地区的各行各业，也是医院一道亮丽的风景线。大量的现场工作，包括辅导、宣传、健康教育、场所干预等均是由义工完成，这解决了医院人手少、工作量大、项目多而效率和质量又不高的矛盾。与香港相比，内地义工服务起步较晚，还处在一种尚未充分发育、亟待完善和提升的初期阶段，如在医疗服务中，缺乏对志愿者的人身保障和激励措施，缺乏系统性和有针对性的培训，尚无志愿服务方面的全国性立法等[19]。以上均在一定程度上影响了义工参与志愿服务活动的初衷，挫伤了其积极性。因此，如何借鉴香港的成功经验，尽快实现志愿服务由政府行政主导向社会自主发展的平稳转变，加强义工组织在法律框架下的自身组织建设，是志愿者服务由初期迈向成熟的重要一步。只有在此基础上，实现志愿者组织的社会自主运作，构建自主化社团，打造品牌化项目，才能保证义工志愿服务在医疗服务领域的健康可持续发展。

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