生命周期中的家庭暴力

1 案例分析

Mary，37岁；John是她的丈夫，39岁的电工，有自己的生意。他们已经结婚3年。Mary有一个儿子，Lachlan，12岁，是和前夫所生。Mary和John有一个女儿，Caitlyn，现在13个月。Mary的母亲Alice和他们住在一起。Alice现年69岁，4年前被诊断出患有早期痴呆。Mary从去年开始出现腰痛，也有抑郁和睡眠紊乱的症状。1个月前，Lachlan的行为开始出现变化，尤其是在学校，他变得好斗，而且失眠，Mary开始带儿子去就医。John酗酒严重，自上个月起出现了越来越频繁的头痛，而且感到工作压力大。Mary曾经陪她的母亲Alice就诊，Alice诉有顽固的咳嗽，其左臂有一些擦伤。当被问及她是怎样受伤的，Alice说她不记得了，似乎并不想进一步谈论此事。

2 家庭暴力

家庭暴力包括虐待儿童、亲密伴侣暴力和虐待老人。虐待还可以在其他家庭成员之间发生，例如兄弟姐妹、叔叔、阿姨、表兄弟姐妹、祖父母和姻亲。虐待不仅是身体上的，其表现形式也可以是性虐待，情感虐待(如侮辱、骚扰)、经济虐待(如不让接触钱)和社会虐待(如隔离家人和朋友)。很多家庭会有争吵，虐待往往伴有恐惧，或是一个家庭成员对另一个家庭成员进行控制。对儿童来说，目睹家庭暴力也可以被认为是受虐待。

家庭暴力对健康和幸福有重大的负面影响。亲密伴侣暴力是育龄妇女死亡率和发病率升高的一个重要原因。在儿童时期有虐待接触史，包括直接受到家庭暴力或目睹家庭暴力，是今后成人生活中许多健康问题的危险因素，如肥胖、心脏疾病、癌症、高危性行为或心理健康问题。

最近修订的澳大利亚皇家全科医师学会手册——虐待和暴力一章指出：全科医生需要与病人同心协力，应发挥健康从业者在虐待预防、识别和应对方面的作用。其提出了干预的8个步骤：(1)职责：在接诊受到暴力和虐待的病人时的职责；(2)意愿：有接纳的意愿；(3)识别：识别与虐待和暴力有关的症状，直接细致地询问事情的来龙去脉，在患者披露遭遇时能够用心倾听，并能做出分析；(4)风险：风险和安全问题；(5)复查：对患者进行随访，并给予支持；(6)转诊：进行恰当的转诊；(7)反省：反省他们的态度，以及反省虐待和暴力管理是否恰当；(8)尊重：在这个敏感的工作中，要尊重病人、同事，这是个首要原则。使用上述步骤作为框架，本文对以上案例提出了实用化的临床应对。

2.1 亲密伴侣暴力 全科医生应该询问有虐待和暴力临床指征的妇女和男性。抑郁、焦虑，以及多种体征是最突出的指征。大多数女性患者不反对被问及虐待，如果医生的沟通能力足够好，全科医生的性别不影响患者披露详情。

2.2 儿童虐待 非常小的儿童，其大脑和心理正在发育，如果受到创伤，这会让他们很容易产生各种心理健康问题。在一个虐待环境中成长，可以影响儿童在成年后的人际关系，施暴者更有可能在儿童时期经历过虐待。通过识别和处理这些家庭，全科医生可以帮助打破家庭中代际虐待的恶性循环。

一个家庭发生特定变化时，例如：分居、家庭增加新成员、工作压力、搬家，可能会增加儿童虐待的风险。孩子在有药物滥用、精神疾病或伴侣暴力的家庭中成长风险更大；1岁以下儿童尤其脆弱。

2.3 老年人虐待 老年人虐待包括对年龄≥65岁的人进行任何形式的虐待或忽视，无论他们是否居住在老年护理机构、是否有私人护理或是否独自生活。其可以是一个单一或重复的行为，或缺乏适当的运动而导致伤害或痛苦，可发生在具有信任基础的关系中。其风险因素可以是认知障碍、受虐者和照顾者之间关系的压力，或者拥挤的生活环境。如果病人有能力，在照顾者不在场的情况下可回顾一段经历，这段经历应引起(医生的)怀疑。

3 继续分析上述案例

在与Lachlan对话时，他害怕继父的事实越来越明显，Lachlan目睹了继父对他母亲Mary的身体虐待，这样造成了对Lachlan的情感虐待。Mary透露，自Caitlyn出生后，John对她的攻击性和控制越来越强。Mary还提到，让她母亲Alice与他们住在一起，让她感到很紧张，特别是在Mary照顾Caitlyn的时候。Mary透露，她对她的母亲Alice有很复杂的感情，Mary小时候受到父亲虐待时，Alice无法保护她。

Alice已经失去了清晰讲述事件详情的能力。然而她的痛苦越来越大，而且有明显的瘀伤。

4 应对虐待，分析风险，提出安全建议

4.1 应对伴侣虐待 世界卫生组织建议，患者在披露伴侣暴力或性暴力时，全科医生应该为其提供一线支持。包括倾听、询问她们的需求，验证女性的披露，提高安全意识和提供支持。当女性披露详情时，希望全科医生给她们时间，非批评性的聆听，以及给予支持。同时她们也希望经验得到认可、决定得到尊重，并得到安全建议、适当的信息服务和由自己做决定的自由。全科医生需要知道这个女性处于哪个阶段，这个阶段可能是她自己并不知道正在遭受虐待，也可能是正在采取行动，或返回到虐待关系中。这些阶段很少是线性的，任何对女性选择所做出的响应都应该是灵活、支持性的。一个女人不想报告自己受到虐待，或不想离开她的伴侣，可能有以下几个方面的原因：(1)害怕遭到伴侣的报复或者勒索；(2)饱受折磨，无力寻求帮助；(3)生活在严重暴力的恐惧之中；(4)害怕她们的孩子被带走；(5)无法识别虐待的循环；(6)社交孤立；(7)经济依赖；(8)感情依赖和恐惧；(9)自尊心差；(10)文化和宗教原因。如果认为女性处于危险之中，警方可以独立提出干预令。风险评估和安全规划是应对措施的重要方面。初始，全科医生可以通过询问以下问题，以协助评估一个女人和她的孩子回家是否安全：(1)患者需要怎样做才能感到安全？(2)虐待和暴力的频率和程度是否增加了？(3)施暴者是否对患者纠缠不休？(4)患者本人感到有多安全？(5)患者感到自己的孩子有多安全？(6)患者曾经受到过武器的威胁吗？(7)施暴者在家里有武器吗？(8)暴力是否升级了？对感到不安全的女性，可能需要危机转介和制定紧急安全计划。如果她们处在伤害的直接威胁下，医生可以考虑代她们报警。如果女性觉得回家安全，可以制定详细的安全计划，如：列出紧急求助电话号码；把家里的武器拿走；准备一个安全地点，并知道到达安全地点的路线；知道哪些家庭成员和朋友可以提供帮助；确保有可用的钱；在一个安全地点存放贵重物品和重要文件，直至下次复诊。重要的是要记住，妇女和儿童在与施暴者分居时，受到伤害的风险最大。在这种情况下应该制定周密的计划，并把他们的安全考虑在内。

4.2 应对儿童和老年人虐待 在澳大利亚，对虐待儿童的行为进行报告是义务性的。在非直接遭到虐待的情况下，澳大利亚皇家全科医师学会建议全科医生把脆弱的儿童转交给专业组织。对处在风险之中的儿童，澳大利亚皇家全科医师学会建议转至育儿机构或制定家访计划。同时也推荐进行饮酒干预，因为饮酒与儿童虐待密切相关。从长远来看，暴露于家庭暴力的儿童可被转诊至心理治疗咨询机构或进行小组治疗。关于应对老年人虐待，全科医生的能力可能是一个问题。应检查病人的医疗记录，看是否有法律授权委托书或有指定的人签署医疗同意书。如果医疗记录上的人同时也是施暴嫌疑人，就应该联系公共监护人，公共议政员或州/地区有关部门。任何犯罪行为，如袭击，都应该向警方报告。如果老年人居住在老年护理机构，可以联系澳大利亚卫生部老年护理质量遵从办公室。

4.3 对向伴侣施暴者进行回应 女人可以是伴侣暴力的施暴者，但大多数施暴者是男性。没有明确的特征可以预测一个男人是否会向他的伴侣施暴，但如果存在药物滥用问题，全科医生应该怀疑是否存在潜在暴力。统计数据显示，20%～25%的药物滥用者同时是施暴者。

澳大利亚皇家全科医师学会建议将男性施暴者转诊至男性行为改变工作组。工作组并不提供愤怒管理课程，但关注权力的使用。如果施暴者还没有准备好接受转诊，为其提供心理卫生或药物滥用服务可能是恰当的。对事件进展和家庭安全进行持续评估，是十分必要的。

4.4 复诊和进行恰当的转诊 对受到伴侣暴力的女性，可采取以下干预措施或进行转诊，如：帮助女性制定详细的安全方案；创伤后应激障碍综合征(PTSD)咨询和创伤知情认知行为治疗；授权咨询和辩护支持。对老年人持续进行照顾还包括以下几点：引入家庭护理服务，家政服务，日间看护中心，看护支持团体或其他本地服务；寻求老年人照料评估团队的帮助；临时看护；搬进老年护理机构；将老年人送到医院，以保证安全；拨打州立老年人虐待帮助热线，以获得更多有关老年人服务的信息和管理方法。

持续的复诊很重要，如果情况没有改善，应适当调整照顾策略。本案例强调了Mary在儿童时期的经历。在儿童时期曾遭到虐待的成年人可能存在持续的健康问题，共患病的发病率很高。澳大利亚皇家全科医师学会推荐创伤知情法。为儿童虐待的幸存者提供一个安全的地方来谈论他们的需求是重要的，而且可以转诊至合适的专科医生，如由另外一名经过培训的有经验的全科医生，对成人幸存者给予支持；由精神病学医师、心理学医师或精神治疗医师对成人幸存者进行治疗；转诊至专业的社会工作人员或咨询师；转诊到性侵犯受害者服务机构；致电儿童时期遭到虐待的成人幸存者专业支持电话，转诊给经过培训的创伤知情治疗师；致电“好好活着”，或访问网址www.livingwell.org.au，这是一项国家服务，目的是帮助那些在儿童时期遭到性虐待、性侵害、虐待的男性。针对在儿童时期遭到虐待的成人幸存者，主要有以下两条指导原则：(1)病人曾经经历了什么，而不是他们做错了什么；(2)任何治疗工作都应该建立在以安全为核心的基础上。

4.5 反思和尊重 处理复杂的敏感问题可影响全科医生和团队的健康。与曾经或正在经历家庭暴力的患者一起工作时，特别是全科医生本人也遭到过虐待时，可能导致替代性伤痛。为达到最佳的患者照料效果，澳大利亚皇家全科医师学会建议全科医生做好自我调理，与其他人进行协作，采用反思性的方法。

5 继续以上的案例

全科医生团队能够给Mary和她的孩子们提供支持，因为他们知道怎样让Mary和她的孩子们在最大限度上安全，远离暴力。Mary的首要任务是保持原有的家庭关系，让她的孩子平安、健康。Mary意识到她被虐待，最终在全科医生的支持下，到家庭暴力服务机构寻求帮助和获得建议。Lachlan通过学校寻求咨询师的帮助。Alice被送到医院，对其痴呆进行评估，这也是保证安全的一种途径，为选择最适合的照料方式赢得了时间。John因为慢性头痛，去看了另一个全科医生，但不认为酗酒影响了他的家庭。全科医生没有直接问他是否施暴，错失了一个机会。

要点总结：

·家庭暴力是指发生在家庭内的任何虐待，包括身体虐待、性虐待、情感虐待、经济虐待和社会虐待。

·虐待和暴力对健康有显著的不利影响，在临床上很常见。

·全科医生团队在识别家庭暴力方面有独特作用，应注意询问家庭成员是否遭到暴力，并做出恰当的反应。

·处理复杂的敏感问题可影响全科医生团队的健康。为达到最佳的、连续的患者照料效果，全科医生做好自我调理非常重要。(原文见http://www.racgp.org.au/afp/2014/november/family-violence-across-the-life-cycle/)