医生吸烟行为及其对控烟服务的影响

韩海燕，刘 瑶，傅士杰，李 慧，祝墡珠，江孙芳

2010年全球成人烟草调查 (GATS)中国区的调查结果显示，我国15岁及以上人群的现在吸烟率为28.1%，男性现在吸烟率为52.9%，女性现在吸烟率为2.4%，吸烟者总数已达3.01亿［1］。目前烟草导致的死亡已经超过100万，据此发展速度，至2030年我国归因于烟草使用的死亡人数将超过200万，至2050年将超过300万［1］，国家将承受沉重的疾病负担，并遭受严重的社会经济损失［2］。

医生作为居民健康的守门人，在烟草控制工作中起着至关重要的作用。医生的吸烟行为不仅会对服务人群造成吸烟无害的错误认识，还会直接影响其对吸烟者控烟的态度和行为，不利于控烟工作的开展。应鼓励医生不吸烟或戒烟，对全民戒烟起表率作用。

1 医生吸烟状况

国外调查表明:德国家庭医生的现在吸烟率为9.6%［3］，日本肿瘤协会医生的现在吸烟率为 9.0%［4］，中国香港医生的现在吸烟率为4.3%［5］，澳大利亚和英国医生的现在吸烟率为3%［6］。以美国为例，医务人员中临床医生的吸烟率最低 (2.3%)，其次是牙医(3.0%)、药剂师 (3.3%)，而护士 (20.6%)与技师(19.3%)的吸烟率最高［7］。

相较国外，我国大陆医生的吸烟率居高不下，吸烟现象较为严重和普遍。2010年GATS中国区的调查显示:我国医务人员的现在吸烟率为16.7%，男性现在吸烟率为40.4%，女性无现在吸烟者［1］。2008年对全国31个省 (自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团共977家医院39 248名临床医生的问卷调查结果显示:医生吸烟呈现出明显的地域性，西北、西南和东北地区男性医生现在吸烟率超过40.0%，其中西北地区男性医生现在吸烟率达到48.2%;在不同级别医疗卫生机构中，三级医院男性医生现在吸烟率低于二级医院和社区卫生服务中心［8］。在60岁以前，随着年龄增加，男性医生现在吸烟率呈现增加趋势，每天吸烟支数也增加;其中，外科、中医科、口腔科男性医生现在吸烟率超过40.0%［9］。

2 医生吸烟行为对控烟服务的影响

2.1 医生吸烟对服务人群的影响

2.1.1 给服务人群造成“吸烟无害”的错误认识 第一次世界大战后，美国开始盛行吸烟，当时美国医生的吸烟率与普通人群无异。为减缓大众由吸烟危害引发的日益增长的焦虑情绪，各烟草企业争相打出医生吸烟的广告，以此说明吸烟无害，当时美国的医学杂志亦刊登了烟草使用广告;直到20世纪50年代中期，在逐渐掌握了吸烟危害健康的医学证据后，美国医生开始退出各类推广烟草使用的宣传活动。与此同时，其自身的吸烟率也大幅下降，并加入到对抗烟草使用的行列，日渐发挥出主导作用［10］。尽管所有的健康倡导者均对控烟工作有积极推动作用，但医生在烟草控制中责无旁贷［11］。现实生活中，人们为了追求健康普遍存在“遵医”心理，医生的行为往往成为人们生活学习的典范。然而医生的吸烟行为，尤其是在患者面前吸烟，毫无疑问会给患者造成“吸烟可能无害”的错误认识，这种错误认识的形成对控烟十分不利。

2.1.2 吸烟医生对烟草的危害认识不足 2004年对中国广州、成都、武汉、天津、哈尔滨、兰州6个城市823名男性外科医生的控烟服务状况调查显示:与从不吸烟者相比，吸烟者认为“吸烟有害健康”的比例明显降低 (49.7% 和70.7%，P＜0.05);对于“被动吸烟会引起肺癌”的说法，与不吸烟者相比，吸烟者赞同的比例较低 (82.3% 和89.8%，P＜0.05)［12］。2006年对呼和浩特和北京两家教学医院的103名男性医生的调查问卷显示:除外吸烟引起肺癌这一烟草危害，男性吸烟医生普遍存在对烟草危害认识的不足，男性吸烟医生认同“吸烟导致心脏病和脑卒中”的比例均低于男性非吸烟医生;在对“二手烟易造成婴儿猝死综合征和儿童耳道感染”的看法上，男性吸烟医生和男性非吸烟医生之间的分歧最大，分别有31%和20%的吸烟医生同意，67%和44%的非吸烟医生同意 (P＜0.05)［13］。可见吸烟医生对烟草危害认识不足，难以帮助吸烟者正确认识吸烟的危害和戒烟的益处，势必会影响医生对患者控烟服务的提供。

2.1.3 影响医生的控烟态度 2006年日本肿瘤协会对608名肿瘤科医生进行了吸烟状况对控烟态度的影响调查。针对是否应该在医院等公共场所禁烟、提高烟草价格、以更加醒目方式标注吸烟有害健康的警语、限制烟草贩卖4个问题，现在吸烟的医生与从不吸烟或已经戒烟医生的态度差别很大，赞同率分别是65.1%和95.2%、24.1%和65.7%、28.9%和62.5%、41.0%和65.9%。吸烟的医生对各项控烟服务的赞同率均明显低于从不吸烟或已经戒烟的医生 (P＜0.0001)［4］。可见，医生吸烟状况直接影响其对控烟的态度。

与之类似，2002年对北京市263名医务人员的问卷调查显示:与不吸烟者相比，吸烟者认为“医生在工作中加入简短的戒烟建议会对工作造成影响”的比例明显增高 (29.6%和11.0%，P＜0.05);而对于是否愿意在今后工作中加入有关控烟服务内容的问题，与不吸烟者相比，吸烟者表示愿意的比例较低 (63.0%和77.5%，P＜0.05)［14］。2008年对我国 31个省 (自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团共977家医院39 248名临床医生的问卷调查结果显示:与非吸烟医生相比，吸烟医生对“医生应是不吸烟的榜样”这一观点赞同率较低 (93.8%和85.9%，P＜0.001);对“医生应主动向患者提供戒烟服务”的赞同率也较低 (75.4%和70.5%，P＜0.001)［8］。上述调查结果显示，吸烟行为影响医生对控烟的态度，不吸烟或已戒烟的医生对控烟态度更为积极。

2.1.4 影响医生的控烟行为 2006年一项关于医生自身吸烟状况如何影响控烟工作的国际调查，涉及加拿大、法国、韩国、美国等14个国家2 836名医生，结果表明:45%的非吸烟医生在每次出诊时询问患者的吸烟情况，而在吸烟医生仅为34%(P＜0.001)。在距离调查时间最近的一次诊疗经过中，非吸烟医生较吸烟医生更多地记录了患者的吸烟情况 (70.0%和64.0%，P＜0.001)、建议患者戒烟 (89.9%和 84.6%，P＜0.001)、帮助患者制定戒烟计划 (48.5%和39.8%，P＜0.001)、推荐一种非处方戒烟产品 (41.0%和33.1%，P＜0.001)以及开具一种戒烟药 (30.6%和23.3%，P＜0.001)［15］。这说明，非吸烟医生较吸烟医生对吸烟患者的帮助更为系统和全面。

2008年我国一项针对39 248名临床医生戒烟服务能力现状及影响因素的问卷调查显示:45.0%的吸烟医生在接诊时会建议患者戒烟，而非吸烟医生建议患者戒烟的比例为63.9%，较吸烟医生明显升高 (P＜0.001)。在对影响医生提供戒烟建议的多因素Logistic回归分析中，与非吸烟医生相比，吸烟医生倾向于不建议患者进行戒烟 (OR=1.475，P＜0.001)［8］。可见，医生吸烟状况直接影响其对患者的控烟行为。

2.2 医生成功戒烟对服务人群产生的影响

2.2.1 一个国家烟草流行的“成熟度”可通过医生的吸烟率来预测，因为他们往往比一般人群更早戒烟［16］。澳大利亚医生吸烟率的下降为解释该现象提供了一项实用的案例研究:20世纪60年代，大约1/3的澳大利亚医生吸烟，总人口的吸烟率也较高，超过1/3的女性吸烟，接近2/3的男性吸烟;至20世纪70年代中晚期，医生的吸烟率几乎减少了一半;20世纪80年代早期，仅约1/10的医生吸烟;至20世纪90年代，医生的吸烟率甚至进一步降至1/20。尽管在20世纪90年代，一般人群的吸烟率也有所降低，男性人群的吸烟率降至约1/4，女性人群的吸烟率也降至约1/5，但是医生吸烟率的下降较普通人群快［17］。

2.2.2 当医生主动戒烟，在健康行为方面起到更好的模范带头作用时，他们也更易于鼓励患者不吸烟或戒烟。来自澳大利亚等国家的证据表明，伴随着越来越多的医生戒烟，他们能更多地参与其患者的戒烟指导。在1964年，有39%的澳大利亚医生指导其患者戒烟，但到1982年，有91%的医生参与患者的戒烟［17］。

3 降低我国医生吸烟率所面临的问题及解决途径

3.1 医生对吸烟危害缺乏足够的认识 健康行为的转变代表知识－态度－行为的转变。首先要有一定的知识和积极正确的态度，才有可能实现行为的转变。但目前国内医生对于烟草危害、戒烟知识和手段的认知，以及临床工作中对患者吸烟的干预行为等均存在诸多不足，且吸烟医生更甚。2008年全国范围内针对临床医生戒烟服务能力现状及影响因素的问卷调查显示:接受过帮助患者制定戒烟计划、处理戒断症状及戒烟药物使用方法培训的医生分别为10.3%、6.6%和4.2%。所有的医生中，68.6%听说过戒烟药物，给患者使用过戒烟药物的医生仅为2.4%［8］。2010年对天津市213位呼吸科医生的调查显示:6.6%的医生不知道吸烟是心血管疾病的危险因素，40.8%的医生不知道有效的戒烟药物能提高戒烟的成功率，16.9%的医生没有劝诫过患者戒烟，71.8%的医生没有接受过戒烟知识培训［18］。可见，医生关于烟草危害的知识匮乏，控烟服务能力弱，对戒烟药物了解较少。因此，若要改善我国医务人员的吸烟状况，必须首先加强对所有卫生专业人员的戒烟知识培训，鼓励和支持吸烟医生自己戒烟，改变其对控烟的态度和行为。

3.2 医生对交际性吸烟的麻木态度 吸烟已作为一种交际手段被社会所接受，人们对于吸烟有着很高的容忍度。对2006年呼和浩特和北京的两家教学医院103名男性医生的调查显示:在不吸烟男性医生中，29%经常或有时会收下他人的敬烟，与那些从不收受他人敬烟的医生相比，他们较少询问患者的吸烟情况 (71%和94%，P＜0.05)。在吸烟男性医生中，84%会收下他人的敬烟。45%的非吸烟男性医生和59%的吸烟男性医生认为吸烟是可以被同行接受的［13］。这也提示，在国内特殊的文化环境下，目前戒烟的难点之一是需要克服医生对交际性吸烟的麻木态度，以及鼓励医生拒绝礼节性的敬烟。

3.3 医生控烟培训不足 医疗行业多注重临床医学知识的传播和先进技术的交流，而对于戒烟则没有足够的重视。分析1999—2009年欧洲所有戒烟知识的培训课程发现:参加培训的医生人数不多，相关培训的有效性并没有经过严格评估［19］。除欧洲以外其他8个国家的戒烟知识培训项目显示:医生缺乏兴趣和赞助资金不足是培训项目无法推广和持续的最大障碍［20］。所以，医院和医疗机构应该进一步为医生提供他们戒烟所需的必要支持，比如提供持续的教育和培训;告知医生关于烟草相关危害的最新研究，鼓励医生成为积极的公众模范。此外，利用专业机构的循证医学证据可进一步提高政府的烟草控制干预。

4 小结

医生作为掌握健康教育理论知识最为全面的群体，拥有最大的潜力去促进社会烟草使用的减少，降低由烟草使用引起的发病率和死亡率。有证据显示，医生的干预对于吸烟者的戒烟意愿和戒烟行为，以及戒烟成功的比例有重要影响［21］。研究显示，没有接受治疗的吸烟者每年戒烟的平均比例约为2%，而临床医生简短的建议就会使戒烟6个月及以上的人员增加1倍。医生劝导戒烟的效果与医生劝导的程度或努力度成正比，3分钟以下的简短咨询建议可使戒烟效果增加30%，3～10分钟的简短咨询建议可使之增加60%［22］。总之，作为健康的代言人和维护者，医生在烟草控制中责无旁贷，鼓励医生不吸烟或戒烟不仅能为吸烟者树立榜样，从而帮助其步入戒烟行列，而且还能为促进全社会形成无烟生活方式做出贡献。

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