膜性肾病的诊疗进展

钱 莉 张明艳

（广西桂林市妇幼保健院肾内科，广西 桂林 541002）

膜性肾病的诊疗进展

钱 莉 张明艳

（广西桂林市妇幼保健院肾内科，广西 桂林 541002）

膜性肾病是肾小球疾病中一种常见病，各个年龄段均可发病，发病率高。要根据年龄、病程、患者身体状况、药物不良反应等因素考虑治疗方案，目前治疗效果都不是很理想。本文对膜性肾病诊疗进展做一个简单概述。

膜性肾病；免疫抑制；激素；中西医结合

膜性肾病（MN）是病理形态学诊断名词，其病变是由于免疫复合物沉积到肾小球基底膜上，刺激基膜增殖而形成“钉突”状进而使肾小球功能受到破坏导致一序列肾脏损害（肾病综合征、蛋白尿等），是引起成人原发性肾病综合征最常见的病理学类型之一。乙型肝炎病毒相关性膜性肾病（HBV-MN）和特发性膜性肾病（IMN）是最常见的两种。目前，膜性肾病发病原因和机制没完全清楚，所以诊断和治疗方法不一、争议很大。现对其临床病理分析、诊断措施、治疗方法进行介绍如下。

1 膜性肾病病理分析

IMN是成人肾病综合征最常见的病因之一。男性发病率比女性略高，发病年龄高峰在40～50岁。临床表现主要为大量蛋白尿、肾功能不全、高血压、镜下血尿、深静脉血栓等。病理表现为IgG、C3、C1q、IgM、IgA等免疫复合物的沉积，肾小球基膜增厚，过滤屏障功能随之下降，导致蛋白丢失、炎症出现，逐渐出现肾功能下降[1]。患者病理分期中发现Ⅰ、Ⅱ期膜性肾病占大多数，而Ⅲ、Ⅳ期及不典型膜性肾病均较少，可能跟患者发病就诊时间有关[2]。年龄因素对IMN临床和病理表现起着重要作用，不同年龄段发病的临床和病理表现均有很大差异[3]。

HBV-MN是以HBeAg和宿主免疫缺陷为发病因素。光镜下除了有肾小球基膜增厚外，增厚的基膜常呈连环状，伴较明显的系膜增生。免疫复合因子除肾小球毛细血管外，还常见系膜区。其他临床表现与IMN相似[4]。

2 膜性肾病诊断

由于MN表现为肾小球滤过功能下降，导致大量蛋白、甲状腺素结合蛋白、促甲状腺激素结合蛋白流失，所以大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症、血清TH、TSH降低均可作为其诊断标准之一[5]。足细胞是维持肾小球功能和结构的重要部分，但是一旦损伤缺失后不能再生，可通过观察足细胞的凋亡程度来诊断MN发生发展[6]。C3d是补体C3裂解的终末片段，即使免疫沉积物在激素治疗消散后也可免疫组化染色显示，通过C3d免疫组化染色可显著提高经激素治疗的MNⅠ期检出率，避免漏诊[7]。

IMN的诊断首先依靠排除法，必须逐一排除继发因素（免疫性疾病、感染或寄生虫、药物和毒素、肿瘤及肾移植等）后方能确诊[8]。HBV-MN和IMN二者肾小球内IgG1、IgG4的沉积特点存在着显著差异，可以作为新的鉴别诊断手段[9]。国内目前以“血清HBV抗原阳性”及“肾组织中找到HBV抗原”作为诊断HBV-MN的必要条件[10]。一半以上的HBV-MN患者免疫组化显示肾小球基膜或系膜区沉积物、间质血管壁或肾小管上皮细胞抗HBsAg抗体染色阳性[11]。膜性肾病患者并发肾静脉血栓可用彩色多普勒超声作为首选诊断方法[12]。

MN继发型可通过观察内皮细胞管网状包涵物以及病毒颗粒、肾活检来做出诊断，但MN继发型和特发型在许多情况下极其相似，又缺乏专一诊断依据，因此要从病理以外的多方面进行辅助诊断如：发病年龄、患者传染病接触史、输血史、家族中肿瘤发病情况、查询肾脏病与相关病因间的联系、实验室、进行严密随访等，减少误诊和漏诊，提高其治疗效率[13]。

3 膜性肾病治疗

目前，关于MN发病原因及发病机制尚不清楚，可通过很多切入口进行治疗，各有利弊。治疗方法从西药到中药、从西医到中医，还有二者的联合等。

3.1 免疫治疗

IMN有30%可自行缓解，其他通过病理检查可分为高、中、低度危险，由于免疫抑制剂有很大的不良反应，对于低度危险患者不推荐使用其治疗，应给予一段时间的观察期，以期患者获得自然缓解。

单一的糖皮质激素基本上无效，故不单独使用。糖皮质激素联合细胞毒药物（苯丁酸氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤）的方案较佳，但是不良反应较大。环孢素A在T淋巴细胞内通过阻止钙调神经蛋白发挥免疫抑制作用。促肾上腺素皮质激素、霉酚酸酯、他克莫司、抗CD20单克隆抗体、补体抑制剂等疗效很好但价格昂贵[14]。来氟米特是一种影响细胞嘧啶代谢的新型免疫抑制剂，与环磷酰胺相比，起效较慢，但临床疗效相似且不良反应较少[15]。雷公藤多苷联合小剂量泼尼松龙治疗患者耐受性好，不良反应少，是治疗IMN的有效方法之一[16]。

3.2 中药治疗

大多数MN患者对激素治疗不敏感，产生激素抵抗，疗效不佳。经多年来中药治疗膜性肾病的研究，发现一些疗效可观的成果。

单味中药及提取物如：水蛭素降低尿蛋白、血浆黏度、纤维蛋白原、胆固醇、三酰甘油等[17]；重楼、鱼腥草注射液、青藤碱、白鹤粉、黄葵胶囊、地龙类药物、川穹嗪、臧红花、灯盏花素、柴胡皂苷D等通过免疫抑制、抗炎、减轻肾脏损伤、抑制补体激活、减轻膜攻击复合物等机制来治疗MN，有一定疗效[18]。

中药复方如：益肾通络方能够降低IMN（Ⅰ、Ⅱ期）患者24 h TP、PAI-1、ET-1及升高Alb、t-PA水平[19]。大黄蛰虫丸、加味阳和汤、健肾片、昆仙胶囊等通过抗凝、降脂、清除免疫复合物来治疗MN[18]。肾维宁冲剂结合了冬虫夏草补虚固本护肾之功、黄芪及党参补脾益气固后天之本、丹参及益母草活血化瘀之效、茯苓及泽泻渗湿利水之品等中药合用共奏健脾补肾、清热利湿、祛瘀止血之功，治疗MN效果显著[20]。还有对尿蛋白很有效的肾维康、复肾汤；提升血浆蛋白、降低血脂的补阳还五汤及益气活血方；改善肾小球硬化的活血软坚方、导赤止血胶囊及安肾胶囊；还有其他肾炎合剂、抗炎清肾方、肾舒康对肾病大鼠有效的复方等[18]。

3.3 中医治疗

临床经验证实单纯中医综合方案治疗IMN，疗效与西药没有显著差异，但是可以更快的提升临床表现为肾病综合征MN患者的血浆白蛋白，且安全性高、不良反应较小可长时间服用。还有优势在于可以治疗对激素加免疫抑制剂无效的IMN患者[21]。

曹恩泽认为MN治疗应于扶正祛邪并用为原则，采用健脾益肾、益气化湿、化瘀利水、活血通络的治疗方法[22]。张佩青以益气健脾固肾、解毒祛湿通络为治疗大法[23]。以“益气活血化湿方案”为主的中医综合方案治疗的170例MN患者，六个月时对IMN总有效率为73.6%，随着疗程的增加，总有效率也不断提高[24]。

3.4 中西医结合治疗

多年临床及科研发现中西医结合治疗MN疗效确切、不良反应小。叶任高教授在治疗过程中首选激素（首始剂量足、减药要慢、维持要长），分阶段中药配合治疗，可很大程度减小激素不良反应，增加机体对激素的敏感性，提高疗效[25]。对68例IMN患者西药和中西医结合疗效观察发现中西医结合组疗效明显优于西药组的[26]。杨凤文等[27]观察两组MN患者经过治疗，中西医结合组尿蛋白明显减少。

3.5 对症治疗

针对膜性肾病临床表现对症治疗，如蛋白丢失就补充蛋白、用降压药处理高血压、抗凝血药应对血栓、根据患者血脂情况合理使用调血脂药物。另外，通过缓慢停药或结合用药减少药物本身不良反应及因药物带来的不良反应。并对患者肝肾功能进行监测，并长期随访多方面寻找治病方案。

4 结 语

MN是一种常见、多发、高发的肾小球疾病，病情复杂危险程度不一，所以要认真多方面确诊，根据不同病理情况给于对应治疗。在用药和治疗方案的选择上要充分考虑疗效与风险的比值，减少不良反应及并发症，提高患者生活质量。故今后要在现有基础上寻找疗效更好、不良反应更小、价钱更便宜的MN治疗药物。

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Advances in Diagnosis and Treatment of Membranous Nephropathy

QIAN Li, ZHANG Ming-yan
(Department of Nephrology, Guilin Maternal and Child Health Hospital, Guilin 541002,China)

Membranous nephropathy is a common glomerular disease which was diagnosis in all ages and having high incidence. Age, course of disease, physical condition, drug side effects and other factors must be considered in treatment, but have no find a ideal treatment at present. Development of diagnosis and treatment with membranous nephropathy are reviewed in this article simply.

Membranous nephropathy; Immune suppression; Hormone; Integrated traditional chinese and western medicine

R692.6

A

1671-8194（2014）18-0071-02