2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的诊疗体会

刘松岩

（辽宁中医药大学附属医院内分泌科，辽宁 沈阳 110000）

2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的诊疗体会

刘松岩

（辽宁中医药大学附属医院内分泌科，辽宁 沈阳 110000）

目的 探讨2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点，以提高临床的诊治水平。方法 对10例2型糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床资料进行回顾性归纳分析。结果 9例患者痊愈出院，经随访肝脓肿完全吸收，1例患者在治疗过程中因重症感染诱发急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。结论 2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的治疗中，首先必须严格控制血糖达标，选择抗生素上必须重拳出击，同时全身支持疗法。如果脓肿位置允许的情况下能接受手术治疗或者介入引流，脓肿的治愈能收到较内科保守治疗更佳的疗效。

2型糖尿病；细菌性肝脓肿

糖尿病患者免疫功能低下，易合并多种感染，如泌尿系感染最常见（43.4%），其次为肺结核（17%），肺炎（9%），胆囊炎（5.4%），败血症（2.7%）及其他感染[1]，但并发深部感染，如细菌性肝脓肿相对少见，临床上容易出现漏诊、误诊，为探讨糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点，提高对本病的认识、诊断和治疗方法，我们对2009年至2013年我科收治的10例2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床资料进行回顾性归纳分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2013年12月我院共收治资料完整的糖尿病合并细菌性肝脓肿（DPHA）患者10例，均为2型糖尿病患者，其中男7例，女3例，年龄51～82岁，平均（65.7）岁，60岁以上7例（70%），平均病程10.2年，口服降糖药或未系统服用降糖药，平时血糖控制欠佳，入院后查HbA1c平均在10.6%。在入院前或住院期间经影像学诊断合并肝脓肿，均排除阿米巴及结核性肝脓肿。

1.2 临床表现

主要诱因：呼吸道感染。主要症状：均出现不同程度的恶寒、发热、右上腹痛，恶心、呕吐5例（50%），咳嗽咳痰7例（70%），心前区疼痛1例（10%）。体征有黄疸、肝区叩痛，腹腔积液3例（30%）、胸腔积液5例（50%）、休克2例（20%）。

1.3 辅助检查

肝胆脾胰彩超示：肝脏右叶（左叶）可见一（或多个）类圆形稍强回声，边界欠清楚，内可见“繁星样”强光点回声，伴气体样彗星尾，周边及内部未见明显彩色血流信号。超声诊断：肝脏右叶（左叶）异常回声包块（含气性脓肿可能性大）。经肝脏CT证实为肝脓肿。入院前或入院时彩超证实肝脓肿者1例，入院后发现者9例。病灶位于右叶9例（90%），单个类圆形病灶7例（70%）。入院时血糖约25.6 mmol/L，HbA1c：8.5%～13.5%（平均10.6%），血常规：WBC（28.1～37.1）×109/L，HGB 81～124 g/L，PLT（62～189）×109/L，不同程度的肝肾损害：ALT 86～833 U/L，AST 84～762 U/L，TP 40～48 g/L，ALB 19～26.2 g/L，GLB 22～25.5 g/L，CO216.2～22.4 mmol/L，BuN 7.5～36.9 mmol/L，Scr 86～578 µmol/L，CRP 75.6～244.4 mg/L，入院后血细菌培养，均为肺炎克雷伯杆菌。DIC检测D-二聚体阳性5例。

1.4 治疗

降糖均给予胰岛素控制血糖，首先应用胰岛素持续静脉滴注，病情相对稳定患者可以正常进餐后改用胰岛素泵持续皮下泵入控制血糖；抗生素选择上所有病例入院后即予应用头孢类3代以上抗生素后联合应用治疗厌氧菌的替硝唑，抗生素应用足疗程；并给予全身支持疗法，给予充分营养支持，纠正水电解质平衡失调，必要时可少量输血浆以增强机体抵抗力，因为脓肿造成肝脏合成蛋白的不足所以可给予人血白蛋白10 g日一次或隔日一次补充，必要时可同时给予丙球白蛋白补充。因为重症感染往往会造成DIC，在给予低分子肝素的同时给予中药丹参注射液1.2、ivgg或0.8、ivgg、qd以达到活血化瘀纠正DIC的疗效。2例在彩超引导下行脓肿穿刺引流。

2 结 果

经治疗后9例患者痊愈出院，经随访肝脓肿完全吸收，1例患者治疗过程中因重症感染诱发急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

3 讨 论

肝脓肿是肝脏常见的感染性疾病，可分为阿米巴性、细菌性、真菌性和包虫性肝脓肿，其中以细菌性肝脓肿最常见，占肝脓肿发病率的80%[2]。细菌性肝脓肿中37%并发有糖尿病[3]。我科收治的病例中10例患者均为老年患者，糖尿病病史时间长，血糖长期失控，临床表现发病之初症状不典型，发病前1周曾经有上呼吸道感染，在院外接受不同种类的抗生素及抗感冒治疗未见好转而来诊，入院后逐渐出现右上腹疼痛，伴或不伴恶心、呕吐，并发呼吸道的感染，从而掩盖或忽略肝脓肿的表现，故而疏忽了诊断，因此，对于平时血糖控制不良的糖尿病患者在出现发热、畏寒等感染症状，同时伴有肝功能受损，发热不易控制时，即使无明确的右上腹痛定位体征或B超、CT检查未发现肝脏脓肿病灶，也应考虑有无合并细菌性肝脓肿的可能。DPHA患者的治疗，在应用胰岛素控制血糖的同时，应注意血糖控制的范围，无明确心脑血管疾病患者空腹血糖5.0～6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖7.0～9.0 mmol/L，合并心血管疾病患者血糖适当放宽以防止低血糖诱发心脑血管疾病加重。细菌性肝脓肿多由血行感染和胆道感染所引起[4]，在美国和欧洲国家，肝脓肿的病原菌主要是链球菌和大肠埃希菌[5]，在我国和亚洲地区肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿逐渐增多，目前已取代大肠埃希菌成为导致肝脓肿的主要病原菌[6,7]，10例患者中血培养均为肺炎克雷伯杆菌，糖尿病合并感染多较严重，不易控制，而且感染还往往加剧糖，脂肪和蛋白质等的代谢紊乱，易诱发高血糖危象[如酮症酸中毒（DKA）和非酮症高渗性昏迷]，严重降低糖尿病患者的寿命和生活质量，增加糖尿病的病死率[1]。故在起病之初就应该在抗生素的选择上重拳出击，直接选择广谱抗生素舒普深2.0、tid、ivgg，如果出现严重的肝肾功能不全的话可调整剂量减半，而不应停留在抗生素逐渐增加力度，不必等药敏结果，以免延误了最佳的治疗时机，同时联合应用治疗厌氧菌的替硝唑0.4、qd、ivgg，待药敏回报后可根据药敏调整抗生素，且抗生素应用必须足疗程，不能根据发热等症状来调整用药方案，病情稳定后逐渐减量至停药。在诊治的患者中7例患者经内科保守治疗而痊愈或好转，2例患者个人状态良好，因脓肿为单发且＞5 cm，故在超声引导下行脓肿穿刺引流，并配合其他内科治疗后痊愈，1例年龄最大的82岁女患在治疗过程中因重症感染诱发急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

综上所述，糖尿病合并细菌性肝脓肿临床表现复杂，缺少典型的定位症状，易漏诊误诊。早期应用胰岛素控制血糖、足量应用有效抗生素及适时脓肿引流，全身充分营养支持等综合治疗，能取得很好疗效。

[1] 廖二元.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:1537-1541.

[2] 尹大龙,刘连新.细菌性肝脓肿诊治进展[J].中国实用外科杂志,2013,33(9):793-795.

[3] 罗庆锋,许乐.糖尿病并发细菌性肝脓肿临床特点及诊治探讨[J].国外医学消化系疾病分册,2005,25(5):330.

[4] 贾彩霞,苏秀海,王晓蕴.糖尿病合并细菌性肝脓肿21例临床特点及诊疗分析[J].临床荟萃,2009,24(10):883.

[5] Meddings L,Myers RP,Hubbard J,et al.A populationbasedstudy of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence,mortality,and temporal trends[J].Am J Gastroenterol,2 010,105(1):117-124.

[6] 龚剑,戴维,潘志刚.细菌性肝脓肿118 例临床分析[J].中华全科医师杂志,2013,129(3):211-213.

[7] Wang J,Yan Y,Xue X,et al.Comparison of pyogenic liver abscessescaused by hypermucoviscous klebsiella pneumoniae and non-klebsiella pneumoniae pathogens in Beijing: aretrospective analysis[J].J Int Med Res,2013,41(4):1088-1097.

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1671-8194（2014）18-0261-02