全髋关节置换术后应用前外侧途径和吲哚美辛预防表面骨化

李 伟

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院骨科，河南 鹤壁 458000)

全髋关节置换术后应用前外侧途径和吲哚美辛预防表面骨化

李 伟

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院骨科，河南 鹤壁 458000)

目的 比较接受髋关节表面置换术（SRA）和传统全髋关节置换术（THA）患者的异位骨化（HO）发生率和严重程度。方法 40例患者SRA手术（A组）及42例前外侧径路无骨水泥THA患者（B组），给予150 mg/d吲哚美辛10 d。结果 A组患者平均手术时间190 min，B组平均为156 min（P＜0.05）。最短随访时间1年，根据标准X线Brooker分级评估HO发生情况，异位骨形成A组5例（12.5%），B组14例（33.3%），但差异无统计学意义（P=0.11）。两组均无临床相关假体周围骨化。结论 SRA后HO发生率低于传统THA，但差异无统计学意义，更广泛的组织损伤、骨碎片、手术时间延长不是HO的重要危险因素。

髋关节；转换手术；骨化；吲哚美辛

异位骨化（heterotopic ossification，HO）是软组织中的异常骨形成，是全髋关节置换术后（total hip arthroplasty，THA）的典型表现。假体周围骨化发生率为5%～90%[1]，临床相关HO（Brooker 分级Ⅲ和Ⅳ）与损害运动范围（range of motion，ROM）相关，并导致不良的功能性转归[2]。HO的病理生理机制是多因性的，已知THA的HO易发因素包括男性、肥厚性骨关节炎、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨骼骨质增厚。但是，与手术操作相关软组织损伤的数量和程度，手术时间亦可能是重要原因[3]。因此，由于广泛的暴露及手术造成的骨碎片与髋关节表面置换术（surface replaceent arthroplasty，SRA）后较高的总体HO发生率（26%～58.3%）和重度HO（4%～7.6%）有关联[1，4，5]。经最短1年的随访发现，SRA与THA相比，前者异位骨形成发生率和严重度增加[6]，提出需要常规采取预防措施。相似，一项近期的荟萃分析研究显示，SRA手术后HO发生显著增高[7]。非类固醇类抗炎药（nonsteroidal anti-inlammatory drugs，NSAIDs）预防手术后HO是有效的。NSAIDs可降低异位骨形成率达59%[8]，但是其骨肠道不良反应值得重视。许多研究证明吲哚美辛预防异位骨形成是有效的。短期应用吲哚美辛（10 d）即可有效地预防HO形成。本研究的目的在于比较两种手术方法给予10 d的吲哚美辛预防HO的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2010年12月鹤壁煤业公司总医院40例患者进行SRA手术（A组），男性26例，女性14例，年龄27～72岁（中位年龄60岁）。原发性骨关节炎（osteoarthritis，OA）28例，股骨头坏死7例，外伤后关节炎3例，和进行性发育不良2例。采用美国Wright公司生产的混合型金属对金属全髋表面关节置换假体（Hybrid，Conserve Plus），即非骨水泥型髋臼假体和骨水泥型股骨假体（Wright Medical Technology Inc.，Arlington，TN，USA）。B组42例，男性23例，女性19例，接受传统非骨水泥陶瓷对陶瓷球架THA手术，患者年龄30～76岁（中位年龄65岁）。其中，OA24例，股骨头坏死8例，类风湿性关节炎4例，进行性发育不良6例。

1.2 吲哚美辛应用方法

手术后当天开始给予吲哚美辛，每次50 mg，每天3次，口服，连续用药10 d。

1.3 观察指标及随访时间

观察指标：记录手术时间，常规前后位全髋X线片检查（手术后当天及1年后）结果分析，应用Brooker分级评估HO情况。随访时间至少12个月。

1.4 统计学分析

两组患者的HO发生率采用非参数Wilcoxon符号秩和检查，取P＜0.05。统计学软件为SPSS16.0。

2 结 果

A组患者平均手术时间190 min，B组平均为156 min（P＜0.05）。最短随访时间1年，根据标准X线Brooker分级评估HO发生情况，异位骨形成A组5例（12.5%），B组14例（33.3%），但差异无统计学意义（P=0.11）。两组均无临床相关假体周围骨化。无1例患者因药物不良反应终止吲哚美辛治疗。

3 讨 论

异位骨化是髋外科后常见且严重的并发症。荟萃分析显示髋关节置换手术后HO总体发生率从5%～90%[1]，不过，临床上严重的HO（Brooker分级Ⅲ和Ⅳ）发生率约为9%[2]。THA附近软组织的骨形成一般缺乏临床症状，虽然其呈现临床损害，髋活动受限和疼痛，导致关节置换术后的不适[9]。HO的发生可能为多因素性的，包括患者相关危险因素，多数文献报道与前径路手术方法比较，后径路可降低手术后骨化发生率[10-12]。此外，手术过程中软组织操作的量和程度亦是HO发生的危险因素[6]。

与传统的THA比较，髋关节表面置换术（SRA）需要宽大的手术解剖视野以暴露髋臼和近端股骨，除了广泛性的软组织损伤外，骨碎片亦是增加HO发生率的重要影响因素。近期对46项临床研究比较标准化骨关节置换手术和髋关节表面重建手术的临床和放射学转归，结果表明SRA手术后HO发生率显著增加[7]。假体周围骨形成发生率26%～58.3%，严重的HO患者占4%～7.6%[1，4，5]。SRA手术增加骨化发生率与手术时间延长造成的机械性损伤亦有关系。清除骨碎片可使骨化发生率由58.3%下降至32.8%。

仅少数研究比较SRA和THA手术的异位骨化发生率。一项研究报道手术与传统的THA比较，二者的异位骨化发生率分别为16.3%和8.7%[13]。随机化研究显示，SRA手术患者较THA患者呈现较高的重度HO发生率（Brooker分级Ⅲ和Ⅳ），分别为12.6%和2.1%[6]，所有操作均采用后径路手术方法。相反，有回顾分析结果表明同时接受一侧SRA、另一侧接受THA手术的患者，发现HO发生率并无显著差异。采用后外侧径路比较SRA和THA的HO发生率，前者（6.1%）高于后者（2.6%），而重度HO仅见于SRA手术患者（2.6%）。

非类固醇抗炎药物如吲哚美辛等可用于THA手术后HO的预防[3]，可使手术后HO发生率减少1/2～2/3。吲哚美辛是临床使用较多的药物之一，多数研究报道了吲哚美辛预防THA手术后HO的效果。常规使用吲哚美辛关注的问题是其胃肠道不良反应，通过缩短用药时间可减少其发生率。10 d的吲哚美辛治疗能够达到理想的治疗效果。

总之，本研究显示，SRA手术与THA手术相比，前者HO发生率低于后者，虽然THA手术时间短于SRA手术，二者均采用短期的吲哚美辛预防。因此，可以认为，SRA更加广泛的手术暴露、骨碎片、手术时间延长等并非异位骨化的绝对危险因素。进一步的研究包括大宗的病例具有重要的意义。

[1] Back DL,Smith JD,Dalziel RE,et al.Incidence of heterotopic ossiication ater hip resur-facing[J].ANZ Surg,2007,77(8):642–647.

[2] 肖鹏,王庆雷,王建儒.全髋关节置换术后异位骨化与吲哚美辛的预防效应:同期非随机随访对照[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(9):1659-1661.

[3] Zeckey CF,Hildebrand MF,Krettek C.Hetero-topic ossiications following implant surgery—epidemiology,therapeutical approaches and current concepts[J].Semin Immunopathol,2011,3 3(3):273–286.

[4] Takashi Toyoda,Hedeo Matsumoto,Takashi Tsuj.Heterotopic ossification after total knee arthroplasty[J]. Arthroplasty,2003, 18(6):760-764.

[5] Smith TO,Nichols RS,Donell T,et al.Heclin-ical and radiological outcomes of hip resurfacing versus total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review[J].Acta Orthopaedica,2010,81(6):684–695.

[6] 吴锋锋,吴立东,管国华,等.吲哚美辛预防全髋关节置换术后异位骨化[J].浙江临床医学,2008,10(10):1324-1325.

[7] Smerdelj M,Orlic D,Bergovec M.Emergencies in total hip replace ment[J].Lijec Vjesn,2005,127(7/8):189-193.

[8] Bjornara BT,Gudmundsen TE,Dahl OE.Frequency and timing of clinical venous thmmboembolism after major joint surgery[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(3):386-391.

[9] Berend KR,Lombardi AV Jr.Multimodal venous thmmboembolic disease prevention for patients undergoing primary or revision total joint arthmplasty:the role of asgirin[J].Am J Orthop,2006,35(1):24-29.

[10] Pavlou G,Salhab M,Murugesan L,et al.Risk factors for heterotopic ossiication in primary total hip arthroplasty[J].Hip International,2012,22(1):50–55.

[11] Gonzalez DellaValle A,Walter WL,Peterson MG,et al.Prevalence of infection in bilateral total hip arthmplasty:a comparison of single stage 565 bilateral procedures performed with 1 or 2 sets of instruments[J].J Arthmplasty,2006,21(2):157-160.

[12] 于振声,马平.髋臼骨折术后异位骨化问题的探讨[J].实用骨科杂志,2003,9(5):442-443.

[13] 杨效宁,杨静,沈彬,等.髋臼骨折术后创伤性骨关节炎的治疗[J].中华骨科杂志,2005,25(12):721-724.

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1671-8194（2014）18-0115-02