应用光学相干断层扫描（OCT）对激光治疗糖尿病性黄斑水肿的临床观察分析

杨煜生 杨正印 杨天舒 王 伟 牛贺平

（河南省南阳市眼科医院,河南 南阳 473000）

应用光学相干断层扫描（OCT）对激光治疗糖尿病性黄斑水肿的临床观察分析

杨煜生 杨正印 杨天舒 王 伟 牛贺平

（河南省南阳市眼科医院,河南 南阳 473000）

目的应用光学相干断层扫描（OCT）观察532 nm激光格栅状黄斑区光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的临床疗效。方法泵浦倍频532 nm激光格栅状光凝治疗临床显著糖尿病性黄斑水肿(clinically siginificant diabetic macular edema，CSDME），48例96眼，于治疗前和治疗后2～3个月行OCT检查，测量以黄斑中心凹为中心1mm范围内视网膜厚度及相关视力。结果黄斑中心凹1 mm圆内平均视网膜神经上皮层厚度激光治疗前后及2～3个月后视网膜厚度有统计学差异（P＜0.05）。结论532 nm激光光凝后2～3个月黄斑区视网膜神经上皮层厚度减薄，而明显的视网膜前膜或玻璃体收缩牵拉而形成的弥漫的嚢样水肿对激光治疗反应不明显。顽固性黄斑水肿即使重复激光治疗仍难以奏效，而应考虑玻璃体内药物治疗。

光学相干断层扫描；激光治疗；糖尿病性黄斑水肿

1 资料与方法

1.1 对象

选择2010年2月至2012年12月于南阳市眼科医院确诊的Ⅱ型糖尿病、糖尿病Ⅱ～Ⅲ DME患者48例96眼,男21例42眼,女27例54眼,平均（55.4±2.3）岁,平均病程（10.3±5.5）年。全部患者均经裂隙灯直接检眼镜、间接检眼镜检查和眼底荧光血管造影（fluorescent fundus angiography）和OCT检查。了解黄斑水肿范围和程度,所有患者均排除高度近视黄斑病变,视网膜静脉阻塞和黄斑裂孔。根据美国早期治疗糖尿病性视网膜病变研究小组（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）所制订的临床显著糖尿病性黄斑水肿CSDME的诊断标准,具备以下一项或一项以上:①视网膜水肿增厚的区域在距黄斑中心凹500 μm范围以内；②硬性渗出位于距黄斑中心凹500 μm范围以内；③视网膜增厚至少有1个视乳头直径范围,其任何部位病变皆在黄斑中心1个视乳头直径范围内。

1.2 方法

采用法国光太泵浦倍频532 nm激光机纯绿光光凝治疗黄斑水肿,采用格栅状光凝,在局部光凝微血管瘤的基础上加以格栅样光凝仅增厚水肿区。局限性DME光斑直径100 μm,时间0.1 s产生Ⅰ～Ⅱ级光斑,对弥漫性DME及ā样水肿,采用标准格栅光凝可环形、C形光斑直径100～200 μm。

光凝处每2～3 m随诊一次,如发现残存仅水肿增厚区,补充光凝。根据需要在黄斑区格栅样光凝后1 m行全光凝。距黄斑中心500～3000 μm范围内弥漫性R增厚区,认为是具有临床意义的黄斑水肿引起,必须行格栅样光凝,后极部500 μm以外我们一般最多做300点左右光凝。

黄斑水肿按FFA和OCT检查分以下类型:①弥漫性DME,指黄斑区弥漫性荧光素渗漏,OCT弥漫性仅层间海绵样膨胀黄斑及周围R增厚。②黄斑嚢样水肿,造影晚期在黄斑区形成车轮状和或花瓣状和或蜂窝状荧光素渗漏。OCT显示黄斑区R层间大小不一囊泡样改变、周围有蜂房样小泡围绕、中心凹形态消失。③局限性黄斑水肿,造影显示黄斑区孤立的簇状、斑点状、强荧光或局部荧光素渗漏,OCT图像特征为神经上皮浆液性脱离、黄斑中心凹陷变浅或消失。随诊:激光治疗完成后2～3个月的裸眼视力,90D前置镜下眼底检查,并在2～3个月时复查FFA及OCT。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0对所有数据进行t检验。FFA采用日本Topcon. TRC.50DX仪器,OCT采用海德堡机器。

2 结 果

完成全部治疗的CSDME患者48例96眼,所有病例光凝前于黄斑中心凹500 μm直径范围内见到局限性或弥漫性渗漏（39眼）或ā样水肿（28眼）,格栅样光凝后2～3个月视力提高2行者65眼,占66.3%,视力变化在2行以内者25眼25.5%,视力下降8只眼占8%。光凝治疗前黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度为（367.3±92.3）μm,光凝3个月后（213.4 ±48.5）μm（P＜0.05）,有统计学意义。以黄斑中心凹为中心直径1 mm圆内神经上皮厚度在光凝前后经配对t检验差异有统计学意义。

3 讨 论

DME是糖尿病视网膜病变最主要的致盲原因之一。大多数研究已证实格栅样光凝对DME治疗有效[1.2]且中心凹厚度变薄与视力提高显著相关。如果在随访过程中发现视网膜对治疗没什么反应,传统取向是继续激光治疗—近期研究表明这仍然是治疗的金标准。

我们观察的这组病例中有8例顽固性黄斑水肿,视力进行性下降,一种情况是视网膜受牵引而持续保持水肿状态,糖尿病患者的玻璃体通常特别黏稠,正常衰老或视网膜病变引起的结构变化导致玻璃体收缩时仍有玻璃体皮质黏着在黄斑上,这对黄斑造成牵拉,形成弥漫性的嚢样水肿[3]且对激光治疗反应不明显。OCT检查可显示其巨大价值[4]。发现细微的牵引远比继续徒劳的光凝治疗有意义。而这样的患者更适于接受玻璃体切除术。另外一种情况是不要忘记询问患者是否在接受格列酮类口服降糖药物治疗,这类药物可能导致患者液体潴留和心衰,加重黄斑水肿,我们观察的这组患者人中8例患者中有2例顽固性DME无其他明显原因的患者服用这类降糖药合并下肢水肿。所以面对久治不愈的黄斑嚢样水肿患者时,应该考虑这方面的因素。

[1] 齐慧君,黎晓新.糖尿病黄斑水肿的激光治疗[J].眼科,2005.14(4): 236-338.

[2] 董凌燕,王玲,张士胜,等.格栅样光凝治疗弥漫性黄斑水肿疗效观察-眼科研究.2001:19(6):550-552.

[3] Haller JA,Qin H,Apte RS,et al.Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitrcomacular traction[J]. Ophthalm ology,2010,117(6):1087-1093.

[4] 刘杏.努力提高光学相干断层扫描检查结果的认知水平提升检查的临床应用价值[J].中华眼底病杂志,2005,21(2):67-68.

R587.2

B

1671-8194（2014）25-0198-01