后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口在大肾癌中的应用（附8例报道）

郭昌平 唐 华 黄建成 陈 剑 俞 婷 王永富

（三明市第二医院暨福建中医药大学第五临床医学院泌尿外科,福建 三明 365000）

后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口在大肾癌中的应用（附8例报道）

郭昌平 唐 华 黄建成 陈 剑 俞 婷 王永富

（三明市第二医院暨福建中医药大学第五临床医学院泌尿外科,福建 三明 365000）

目的探讨后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口在大肾癌中的应用价值。方法采用后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口行8例肾癌根治术，其中最大的肾癌直径达20.6 cm，3例行局部淋巴结清扫术。结果经此手术方法顺利切下所有肿瘤，无重大手术并发症，伤口愈合良好。结论该手术方法操作相对简单，术中出血少，手术区域显露好，降低了手术难度，可为罕见病例的手术选择提供借鉴。

肾肿瘤；后腹腔镜；肾蒂血管结扎术；开放手术

肾癌的治疗以手术切除为主,但临床往往由于肿瘤巨大,手术难度及危险系数大而放弃手术切除。我院于2010年1月至2012年11月采用后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口行肾癌根治术8例,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料

本组8例,男5例,女3例,平均年龄42.4（30～68）岁。右侧2例,左侧6例。病程2 d～2年。腰痛或腹部胀痛不适7例,肉眼血尿1例。B超、CT诊断肾癌7例,1例诊断为肾错构瘤并出血。所有病例行如下检查:放射性核素检查证实对侧肾功能,形态正常；CTA了解肾血管走形；胸片,上腹部及肺部CT排除全身转移。1例合并有肺气肿,2例合并高血压,3例局部淋巴结转移。

1.2 手术方法

1.2.1 采用气管插管全麻,取健侧卧位,垫高腰桥。先取十二肋下与腋后线为A点,切开皮肤及皮下组织,血管钳钝性撑开肌层及腰背筋膜,置入自制气囊,注空气350～400 mL使髂窝隆起,建立后腹腔,在手指引下,分别取十二肋下与腋前线交点及腋中线髂棘上1横指插入5或10 mm Troca,于腋中线Troca置入30°腹腔镜,充入CO2气体,设定压力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,建立和维持后腹腔间隙。置入腹腔镜器械,先用超声刀锐性剔除腹膜外脂肪。距腰方肌1.5 cm处用电勾切开肾周筋膜,显露腰方肌筋膜与肾筋膜后层的仅含少许疏松结缔组织的无血管平面,钝性游离肾脏后侧,以内侧弓状韧带为解剖标志找到肾蒂,观察肾动脉搏动后,可用吸引器配合超声刀分离肾动脉主干,结合直角钳钝性游离显露肾动脉,随后用三个Hem-O-lock夹闭已游离显露的肾动脉,观察肾静脉是否塌陷及肾脏颜色,并结合术前CTA,了解有无其他异位肾动脉存在。游离疲软塌陷的肾静脉并用大号Hem-O-lock结扎并剪断肾静脉及其属支。撤出腹腔镜器械,缝合切口各层[1]。

1.2.2 患者取仰卧位,患侧垫高15°,一般用前肋缘下切口。左侧沿降结肠侧腹膜打开向上绕过脾曲；右侧沿升结肠打开侧腹膜并向上端绕过结肠肝曲。将已切开的后腹膜向内侧游离,暴露腹膜后间隙,游离患肾,然后将已切断肾蒂的患肾及肿瘤、肾周筋膜、脂肪组织、肉眼可见的受累淋巴结游离整块切除,术前提示肾上腺受累者一并切除,移去标本。肾窝或肾上腺窝置管引流,将后腹膜及结肠复位,关闭切口各层[2]。

2 结 果

本组8例肾癌中,肿瘤直径8.5～20.6 cm,平均11.2 cm。肿瘤位于肾上极4例,中极3例,下极1例。经病理证实6例为透明细胞癌,1例为腺癌,巨大错构瘤恶变1例。按AJCC分期原则,Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,肾蒂淋巴结转移3例。均行先行后腹腔镜肾蒂血管结扎术,然后行经腹切口肾癌根治术。平均手术时间160 min。术中均无输血,术后平均住院时间7 d,围手术期未发生重大并发症,术后均顺利出院。

3 讨 论

肾癌早期无特殊症状,不易诊断,特别是缺乏定期体检的山区,临床发现时大多已为中晚期,肿瘤常常较大或者已向周围软组织浸润、粘连,或者有附近淋巴结转移,手术难度大,并发症多。肾癌瘤体的大小不是预后的关键因素[3],但较大的肾癌往往由于局部粘连浸润,手术切除困难。我们对体积较大的肾癌先行后腹腔镜肾蒂血管结扎,由于腰方肌筋膜和肾周筋膜后层之间存在无血管平面,组织疏松,可在后腹腔镜下迅速大片钝性游离,用上述方法或者弓状韧带引导下、熟练者甚至凭着感觉即可迅速找到肾动脉,给以结扎。根据术前CT血管重建和术中所见结扎一支或者多支动脉。控制肾动脉后再给予结扎肾静脉,如果术中见肾静脉存在粘连等情况,则不用要求在后腹腔镜下花大量时间游离,立即行经腹切口的开放手术。由于控制了肾蒂,术中减少肿瘤播散机会[4],手术时发现动脉结扎后,患肾会稍变小变软,增加手术空间,且肾周侧支血管及肿瘤表面静脉凹陷,分离时出血少,手术时间缩短,减少了手术的危险性,提高了肿瘤切除率。而随后的经腹切口常常可以做到[5-6]:该手术径路切断肌肉相对较少,术后疼痛减轻；取仰卧位,避免了经腰部切口使一侧肺受压,同时有利于给氧及麻醉观察,适用于心肺功能不良的患者；可全面探查腹腔脏器,便于处理腹膜及腹腔脏器的粘连,当发现临近脏器受侵犯时,可做到将肾脏及受累脏器整块切除,从而使手术更加彻底；能在直视下进行游离肾脏等操作,可直视显露血管,便于对肾静脉甚至下腔静脉已有瘤栓的患者进行探查和瘤栓摘除；也能正确了解肾蒂淋巴结转移情况,便于局部淋巴结清扫。本组3例合并肾蒂淋巴转移患者,术中局部成功清扫。综上所述,大肾癌术中采取后腹腔镜肾蒂血管结扎联合经腹切口,结合了后腹腔下能迅速控制肾蒂,特别是肾动脉的优点。该手术方法操作相对简单,降低了手术难度,手术区域显露好,术中出血少,特别适用于肿瘤较大而腰大肌未受侵的患者,为罕见病例的治疗提供借鉴,值得临床推广。

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R737.11

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1671-8194（2014）25-0270-02