卒中样反应低血糖患者头颅MRA血管特点及误诊分析

赵 俊 李 昕 常 娜

(河南大学淮河医院神经内科，河南 开封 475000)

在老年人突发精神症状、意识障碍，尤其是出现卒中样肢体瘫痪时，首诊医生通常先考虑到是否患了急性脑血管病,并且会让患者做头部CT或MRI等检查。但近年来依据大量的临床急诊抢救经验，发现其中有不少老年患者实际上发生了特殊类型的低血糖反应，这种情况下，极易被误诊，延误治疗。本文就我院近年收治的以偏瘫为主要表现的老年低血糖患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

1.1一般资料 本组35例患者，男22例，女13例，年龄56～87〔平均(68±11.2)〕岁；其中31例有糖尿病病史，均进行降糖治疗，病程1～15年,服药情况：8例服用消渴丸、11例服用格列本脲、8例服用格列吡嗪、4例服二甲双胍、7例注射胰岛素、3例服用私人自制中药，其中6例联合用药,3例服用保健类降糖药物。诱发因素：8例因在家自测血糖升高，自行增加药物用量，16例虽然进食量显著减少但仍按照以往用量服用，6例患有急性肠胃炎后仍在按以往用量服用。4例患者未患糖尿病，误服格列本脲而发病。既往有高血压史16例，有脑梗死病史9例。

1.2临床表现 本组患者有或无心悸、面色苍白、恶心、大汗等低血糖反应的一般表现。所有患者均有神经系统定位体征,并且存在不同程度的肢体偏瘫；原有肢体瘫痪4例，此次发病后肢体无力症状加重；伴随有言语障碍者8例；伴随意识障碍者6例。瘫痪肢体肌力为Ⅳ或轻瘫试验阳性者8例,Ⅱ～Ⅲ级有15例，0～Ⅰ级有7例，患侧病理征均为阳性。 其中5例，发作性肢体瘫痪，误诊为短暂性脑缺血发作(TIA)。

1.3实验室检查 血糖0.87～2.5 mmol/L，平均1.89 mmol/L。其中2～2.5 mmol/L者12例，1.5～2 mmol/L者13例，1～1.5 mmol/L者7例，低于1 mmol/L者3例。

1.4头部MRI检查 大脑半球梗死9例，腔隙性梗死6例。脑干梗死4例，小脑梗死3例。上述发现脑梗死病灶均为陈旧性病灶，并非责任病灶。

1.5颅内段血管检测情况 使用SIEMENS公司出产的Werio型3. 0T型核磁共振机器做头部磁共振血管成像(MRA)，了解颅内段血管动脉粥样硬化和狭窄程度。管腔狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)制定的标准，将动脉狭窄程度分为3级：①轻度狭窄：动脉内径缩小<30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%以上，包括完全闭塞。

1.6治疗 所有患者一经化验明确诊断后，立刻给予50%葡萄糖60～120 ml缓慢静脉推注及其它对症支持治疗。

2 结 果

2.1转归 16例患者在0.5 h内瘫痪肢体肌力恢复正常，无神经系统定位体征；2例原有瘫痪病人在0.5 h内瘫痪肢体肌力恢复至以前水平，4例原有瘫痪病人在2 h内瘫痪肢体肌力恢复至以前水平；6例患者在1 h恢复；4例意识障碍均在0.5 h内恢复清醒，3例意识障碍在2 h内神志转清。4例反复出现低血糖,经持续静脉补充葡萄糖治疗，2 d后完全缓解；3例短暂性脑缺血发作患者经补充葡萄糖治疗后均未再发作；其中2例最终遗留偏瘫后遗症。在诊治过程中观察，低血糖发现越早，越及时纠正低血糖，神经系统局灶症状恢复越快，越不易造成永久性脑损害。

2.2颅内段血管检测情况 29例(82.9%)患者存在血管狭窄，无血管狭窄的患者6例；其中狭窄程度<30%有3例(10.3%)；狭窄程度30%～70%有12例(41.4%)；狭窄程度>70%有14例(48.2%)。

3 讨 论

本研究中大多数患者存在脑动脉硬化及狭窄，正常血糖情况下，发生狭窄病变的动脉对其供血区域提供的能量尚可以保证其正常功能运转所必需，然而当发生低血糖时，脑血管痉挛收缩，造成全脑组织均出现供血不足，而那些狭窄血管供血区域能量缺乏更为严重，其责任区域的部位就会发生相应的神经功能障碍，引起意识障碍、言语障碍、肢体偏瘫等症状。众多的研究发现大多数糖尿病患者死于糖尿病并发大血管病变。糖尿病的主要死亡原因是合并冠心病、心肌梗死、急性脑血管病。糖尿病这些并发症的病理原因，是对应器官的责任血管发生了粥样硬化从而导致了相应的病变。患有糖尿病时高密度脂蛋白(HDL)的和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的代谢异常导致了血管动脉粥样硬化。众多研究显示，糖尿病患者颈动脉内-中膜厚度明显大于对照组〔1〕，颈动脉内-中膜厚度每增加0.1 mm,糖尿病发生脑血管意外的风险相应就增加1.8倍〔2〕。

低血糖综合征由于多种病因引发，此时血糖浓度在3.36 mmol/L(60 mg/dl)以下，最为常见的病因有功能性低血糖与肝源性低血糖，胰岛素瘤所致低血糖占其次，还有其他内分泌性疾病导致的低血糖反应〔3〕。临床症状主要表现为以交感神经兴奋和中枢神经系统功能受损为显著表现的综合征，该疾病常被误诊为精神病、癔病、癫痫、脑炎等，如果及时恰当治疗，症状可迅速好转〔4,5〕；而延误诊断与治疗就会造成不可逆性的神经病变，预后极差。低血糖症状的严重程度与血糖下降水平并不完全呈正相关，应引起临床警觉，以免误诊。对于大多数人来说当血糖<2.5 mmol/L时就出现神经系统功能障碍，但低血糖症状的严重程度与血糖下降水平并不完全平行，对于糖尿病患者，如血糖浓度下降速度过快，即使血糖值正常、不低，也可出现低血糖表现。发生低血糖症以2型糖尿病老年患者居多，并且以药物性低血糖最为常见，尤其是磺脲类、胰岛素药物和饮酒是最常见的因素〔6,7〕。众多的文献报道显示格列本脲最容易引起低血糖反应，其易发的因素有：(1)格列本脲属第二代磺脲类药物，其作用时间长，且代谢产物有降糖作用，如同时服用其他降糖药物更易导致低血糖发生。(2)老年人存在不同程度的肝肾功能障碍，药物清除率减慢，作用时间延长，容易出现体内蓄积〔8〕。

依据本研究中的患者病史及发作诱因分析，认为低血糖发生的原因有以下几点：(1)大多病例于夜间起病，患者处于睡眠状态，晨起后发现肢体瘫痪，究其原因之一是在夜间拮抗胰岛素的内分泌激素(胰高血糖素、糖皮质激素等)分泌减少；另一个原因是夜间肝糖源转化为葡萄糖的作用被胰岛素抑制增强。(2)老年人脑循环差，血量不足，中枢神经系统对低血糖未能识别，或靶组织对神经递质反应减弱，早期临床表现较轻，不容易被发现。(3)缺乏低血糖反应最为常见的自主神经系统症状，不易被想到该诊断。(4)使用胰岛素或口服降糖药物导致血糖下降较快，药物用量未在医生指导下使用，未根据饮食量减少而减少药量。

本组病人误诊原因分析：(1)当低血糖反应表现为偏瘫时，会被送至神经内科病房住院，首诊医师诊断思路狭窄，主观判断，询问病史不详细。(2)患者出现意识障碍，不能提供病史。(3)对低血糖脑病认识不足，当老年人低血糖时肾上腺素样症状被中枢功能障碍的症状掩盖，缺乏临床经验的医生不容易考虑到该疾病。(4)未及时检测血糖。

如果低血糖昏迷时间超过6 h脑组织就会发生不可逆性损害，受损的神经功能在很长时间内不能完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，严重者甚至会死亡。所以临床医生及患者家属必须对低血糖症提高警惕，对于初步诊断为脑血管病的患者常规进行血糖的检查，并且要及时检查，一旦发现低血糖，立即口服或静脉补充葡萄糖。

4 参考文献

1喻学红,曹秉振.颈动脉内-中膜厚度的影响因素〔J〕.中国临床康复,2006;10(37):120-3.

2Matsumoto K，Sera Y，Nakamura H，etal.Correlation between common carotid arterial wall thickness and ischemic stoke in patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.Metabolism,2002;51(2):244-7.

3廖二元,起楚生,伍汉文,等.内分泌学(上册)〔M〕.北京:人民卫生出版社,2001:1387.

4张东素，田西菊,杨晓红，等.貌似急性脑卒中的低血糖脑病〔J〕.脑与神经疾病杂志,2000;8(2):82.

5王川展，蔡若蔚，施亚雄.低血糖性偏瘫临床探讨〔J〕.卒中与神经疾病，2000;7(1):33.

6李 萍,闫乐京.貌似急性脑血管病的低血糖反应16例分析〔J〕.中华神经科杂志,2000;33(1):60.

7王吉耀.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2001:991.

8田金英，昝立新，尤群生,等.貌似急性脑卒中的低血糖反应12例分析〔J〕.中原医刊，2003;30(24):39.