系统性红斑狼疮视网膜病变的临床特点分析

吴红华，李 田，王颖芳，杜红卫，华雪萍

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性疾病，以体内存在多种自身抗体及多脏器损害为特征。视网膜病变是SLE严重的脏器受累表现之一，是SLE患者致盲的主要原因，严重影响患者的生活质量。本研究通过回顾性分析金华市中心医院及金华眼科医院收治的21例SLE视网膜病变患者的临床资料，分析并总结其临床特点，以期提高临床医生对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年5月—2013年8月金华市中心医院及金华眼科医院收治的21例SLE视网膜病变患者为研究对象，均行视力、眼底镜、眼底彩色照相检查确认有视网膜异常表现，6例行荧光素眼底血管造影 (FFA);排除合并眼部感染、高血压、糖尿病患者。SLE的诊断符合美国风湿病协会 (ACR)1997年修订的 SLE 分类标准［1］。

1.2 方法 回顾性分析21例SLE视网膜病变患者的临床资料，主要包括年龄、性别、SLE病程、眼部表现、SLE其他临床表现、受累脏器、实验室检查、SLE疾病活动度及治疗情况。SLE疾病活动度依据SLE疾病活动度评分 (SLEDAI)进行评估，0～4分为病情稳定不活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，＞15 分为重度活动［2］。

2 结果

2.1 一般情况及眼部表现 (1)本组21例患者中，男2例，女19例;年龄为16～51岁，平均 (29.1±10.9)岁。SLE病程为 0.3 ～180.0 个月，平均 (40.9±43.4)个月。视网膜病变发生在 SLE发病3年内者14例，SLE发病3～5年者3例，SLE发病5年以上者4例。(2)单眼病变14例，双眼病变7例，共累及28只眼。2例患者无眼部症状，眼底常规检查发现视网膜病变，其余患者均有不同程度视力下降，4例患者以视力下降为SLE首发症状而就诊。视力 ＜0.1共7只眼(1例患者仅为光感);视力0.1～0.5共11只眼;视力＞0.5共10只眼。眼部病变:视网膜棉绒斑19只眼，视网膜出血13只眼，视网膜中央静脉阻塞 (CRVO)6只眼，视网膜脱离4只眼，视网膜分支静脉阻塞 (BRVO)3只眼，视网膜新生血管形成2只眼，视神经萎缩2只眼。

2.2 SLE其他临床表现、受累脏器及实验室检查 (1)蝶形红斑10例，反复发热8例，雷诺现象6例，口腔溃疡5例，多浆膜炎3例。(2)血液系统损害16例，肾损害15例，多关节炎14例，皮肤血管炎8例，神经系统损害7例。(3)21例患者抗核抗体 (ANA)均为阳性，补体C3下降、抗双链DNA抗体 (抗ds-DNA抗体)阳性15例，红细胞沉降率加快13例，抗SSA阳性8例，抗心磷脂抗体 (ACL)阳性、抗核糖核蛋白(RNP)阳性7例，抗Sm抗体阳性6例，抗rRNP阳性5例。

2.3 SLE疾病活动度及治疗情况 本组患者 SLEDAI为 2～28分，平均 (16.5±6.5)分;SLE重度活动17例，中度活动2例，轻度活动、病情稳定不活动各1例。除1例SLE病情稳定不活动患者外，其余患者均给予糖皮质激素及免疫抑制剂(环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等)治疗，视网膜散在出血者予以局部治疗;7例患者采用甲泼尼龙冲击治疗，4例视网膜静脉阻塞者辅以低分子肝素抗凝治疗，3例有新生血管形成及血管渗漏严重患者行视网膜激光光凝治疗。治疗后，15例患者眼部症状有不同程度改善，5只眼 (包括CRVO 4只眼)眼部症状无改善，1例CRVO伴狼疮性脑病、狼疮性肾炎患者最终因继发肺部感染而死亡。

3 讨论

SLE最常见的眼部表现是视网膜病变［3］，其病理机制为免疫复合物沉积在视网膜血管壁，通过免疫反应造成血管壁炎性渗出、管壁增厚、管腔狭窄［4］。SLE视网膜病变主要有两种表现，即棉绒斑和大血管阻塞。视网膜棉绒斑是典型的SLE眼底表现，为视网膜毛细血管前小动脉阻塞及毛细血管无灌注区形成，可单个发生，也可散在多个发生或与视网膜出血同时出现。有学者认为视网膜棉绒斑是相对良性的视网膜病变，对患者视力影响较小，且与SLE疾病活动度有关，可以在接受免疫抑制剂治疗过程中随着血清学指标的改善而溶解［5］。SLE视网膜大血管阻塞患者视力预后较差，本组患者以视网膜棉绒斑多见，为19只眼，视网膜大血管阻塞9只眼 (包括CRVO 6只眼、BRVO 3只眼)。据文献报道，66.7%的 CRVO患者视力小于 0.1［6］，本组 CRVO 6 只眼中视力在0.1以下者4只眼。

本组患者SLE病程为0.3～180.0个月，平均 (40.9±43.4)个月，4例患者以视力下降为SLE首发症状而就诊。据文献报道，视网膜病变可出现在SLE症状之前［7］。因此，对于年轻女性有不明原因的视网膜病变时应需考虑SLE的可能，详细询问病史并进行体格检查、自身抗体检查有助于早期明确诊断。本组患者中视网膜病变发生在SLE发病3年内者14例，SLE发病3～5年者3例，SLE发病5年以上者4例，提示视网膜病变多发生于SLE发病3年内，即较短病程的SLE患者。王育新等［8］认为视网膜病变与SLE病程长短无关，本文结论与之不完全相同，分析其原因可能与本组患者例数较少有关，有待于继续收集更多病例进一步研究。

SLE视网膜病变多伴有视力下降，但本组患者中有2例无眼部症状，在行常规眼底检查时发现视网膜棉绒斑。据文献报道，部分SLE轻、中度活动患者存在亚临床视网膜血管异常［4］，对活动期 SLE患者进行眼底检查有助于早期发现视网膜病变。

SLE视网膜病变常见于活动期SLE患者，常伴有多系统损害，与皮肤血管炎、神经系统受累相关［3-4］，本组患者中血液系统损害16例，肾损害15例，多关节炎14例，皮肤血管炎8例，神经系统损害7例;SLEDAI为 2～28分，平均 (16.5±6.5)分;SLE重度活动17例，中度活动2例，轻度活动、病情稳定不活动各1例，提示SLE视网膜病变患者SLE疾病活动度较高。红细胞沉降率、补体C3、抗dsDNA是判断SLE疾病活动度的重要实验室指标，SLE患者红细胞沉降率加快、补体C3水平下降、抗dsDNA抗体阳性预示着SLE患者并发视网膜病变的可能性增加［5，8］。本组患者中，15 例补体C3水平下降、抗dsDNA抗体阳性，13例红细胞沉降率加快。亦有文献报道SLE患者视网膜病变与ACL阳性相关，且ACL阳性者视网膜血管闭塞风险增加［4，9］，本组患者中 7 例 ACL 阳性。

SLE视网膜病变常与SLE疾病活动同时发生，因此，积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂尽快控制SLE疾病活动可改善眼部病变［10-11］。本组患者中，除 1例SLE病情稳定不活动患者外，其余患者均给予糖皮质激素及免疫抑制剂 (环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等)治疗，视网膜散在出血者予以局部治疗，治疗后，15例患者眼部症状有不同程度改善。3例有新生血管形成及血管渗漏严重患者行视网膜激光光凝治疗，结果2例患者视力改善。Damato等［12］对难治性狼疮性视网膜血管炎采用早期血浆置换治疗，可使闭塞的微血管再灌注，视力恢复;有学者采用利妥昔单抗治疗重度或难治性SLE，证实其安全有效［13-16］，有学者认为利妥昔单抗能有效治疗视网膜血管炎［17-19］，亦有学者采用玻璃体内注射贝伐单抗局部靶向治疗SLE视网膜病变有效［20］，但有关的随机对照试验并没有证实利妥昔单抗的有效性［21-22］。

综上所述，SLE视网膜病变可严重影响患者视力，且易出现多器官受累，病情较重。临床上对于年轻女性出现不明原因的视网膜病变时，需注意排查SLE;活动期SLE患者应行常规眼底检查;糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效，但 CRVO患者预后较差。

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