腹部妇科手术史患者卵巢良性肿瘤阴式剥除术58例临床分析

王迎欣

包头医学院第一附属医院（014010）

卵巢良性肿瘤手术目前有传统的开腹术和近年新兴的微创腹腔镜下手术。而阴式卵巢肿瘤剥除术临床应用较少，特别是对有腹部妇科手术史者，临床应用更少。本院对58例有腹部妇科手术史的卵巢良性肿瘤患者行阴式卵巢肿瘤剥除术获得成功，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月～2013年1月在本院住院行阴式良性卵巢肿瘤剥除术58例，患者平均年龄36.5（29.5～46）岁；肿瘤直径≤10cm；均已生育；除32例有剖宫产史外，其余均为阴道分娩。58例中两次妇科手术史31例，其中子宫肌瘤剥除术加输卵管绝育2例，子宫肌瘤剥除术加剖宫产8例，两次剖宫产术11例，行剖宫产及异位妊娠手术5例，卵巢良性肿瘤剥除及输卵管绝育术3例，两次异位妊娠手术2例；一次妇科手术史27例，其中子宫肌瘤剥除术3例，剖宫产术8例，异位妊娠手术10例，单侧卵巢良性肿瘤剥除术4例，黄体破裂卵巢修补术2例。58例良性卵巢肿瘤种类（经术后病理检查证实）：良性畸胎瘤21例（双侧1例）、卵巢巧克力囊肿1例；浆液性囊腺瘤13例，黏液性囊腺瘤1例，卵泡膜细胞瘤1例，单纯性卵巢囊肿14例（1例双侧），黄体囊肿2例，卵巢冠囊肿5例。前次手术为腹腔镜手术9例。盆腔均无明显粘连，子宫、附件活动好，无盆腔及阴道炎症。经问病史、妇科检查、两次以上的阴道彩超检查及肿瘤标志物癌胚抗原（CA）125、CA199和甲胎蛋白（AFP）检测，诊断为良性卵巢肿瘤。宫颈细胞学筛查（TCT）结果正常。

1.2 手术方法

采用硬膜外及腰麻联合麻醉，再次妇科检查以确定肿瘤性质、活动度及位置。受术者取膀胱截石位。如卵巢肿瘤位于盆腔前方则取阴道前壁正中纵切口，阴道前壁注射0.4%去甲肾上腺素，高血压者注射0.3%的缩宫素。于尿道口下2cm处至膀胱子宫陷凹0.5cm处正中切开阴道前壁，分离子宫、膀胱间隙，并上推膀胱，剪开子宫膀胱腹膜反折进入腹腔。对有剖宫产术史，特别是两次剖宫产术史者在分离膀胱与子宫粘连，上推膀胱困难时，可用剪刀紧贴子宫锐性分离膀胱与子宫粘连（如粘连紧密不可强行）。如卵巢肿瘤位于盆腔后方即直肠子宫陷凹处，则取阴道后穹隆下1cm处横切口进入腹腔。冷光源拉钩暴露术野，盆腔如有粘连，根据具体情况分离。用输尿管拉钩勾住肿瘤侧子宫圆韧带，钳夹并牵引圆韧带使其接近阴道时，肿物会移位于子宫前方并暴露于阴道切口处，钳夹囊壁，纱布保护好阴道切口周围，穿刺囊肿，吸尽囊液使其体积缩小后，牵至切口外阴道内剥离囊壁，用3－0号免拆线缝合整形残余卵巢，检查创面无渗血后，放回盆腔原位，检查对侧卵巢是否正常，于阴道壁切口留置18号导尿管引流盆腔渗液，24～48h取出。3－0号免拆线连续缝合盆腔腹膜，间断或锁边缝合阴道前壁及后穹隆切口。干纱卷或碘伏纱卷压迫阴道切口止血，24h后去除。

2 结果

2.1 手术情况

11例采用阴道前壁正中切口，其余采用阴道后穹隆切口入盆腔。术中发现少数患者盆腔有不同程度的粘连，但不影响手术操作，手术均顺利完成，无邻近脏器损伤。

2.2 术中及术后情况

手术时间40～50min，出血量60～90ml，术后住院时间平均3d，术后体温恢复正常时间平均2d、肛门排气时间平均2d；术后腹部疼痛程度轻，仅感到腰部酸胀及患侧腹胀痛，7例用哌替啶止痛药，术后无切口感染、出血等并发症发生。

2.3 随诊情况

6个月后妇检阴道切口愈合良好，仅有轻度瘢痕。

3 讨论

经阴道行卵巢良性肿瘤剥除术，手术时间、术后肠道排气时间、术后体温恢复时间、住院时间均较开腹术短，术中出血量、术后镇痛药使用、术后病率、术后并发症发生率及应用抗生素等均较开腹显著减少，住院费用低及体表不留瘢痕等优点已被众多临床资料证实［1］。随着医疗技术及患者对生活质量要求的提高，阴式手术越来越受到医生及患者的欢迎，但医生对有下腹部手术史者行阴式手术仍心存顾虑。临床资料证实，对有下腹部妇科手术史者行阴式手术是可行且安全的，有临床实用价值［2－4］。

阴式手术対腹腔肠道功能干扰少，且阴道切口疼痛较轻，故能较早下地活动，术后多数患者又未予镇痛剂，故排气时间短、进食早、体力恢复快、住院时间短。经阴道行卵巢囊肿剥除术操作在阴道内进行，囊肿内容物如黏液性囊腺瘤、巧克力囊肿的囊液及畸胎瘤内容物等自阴道流出不会污染盆腹腔致化学性腹膜炎及感染。而且腹腔镜卵巢囊肿剥除术囊内容物可能污染盆腔的问题目前仍未能得到很好的解决［5］。阴式手术避免了腹腔镜手术的全身麻醉、人工CO2气腹及使用电器械操作带来的各种并发症及腹部瘢痕［6］。本院阴式手术后常规留置盆腔引流管使盆腔渗出液及时排出，并减轻渗出液所致的腹痛及术后腹腔粘连等并发症的发生，术后体温不高或很快恢复正常。阴式手术避免了开腹因切断腹部皮肤神经，致术后感觉腹部切口周围皮肤麻木及感觉迟钝等副作用。

本院在多年阴式手术的基础上大胆地开展了对有腹部妇科手术史者进行阴式卵巢良性囊肿剥除术的尝试，获得成功。阴式手术有一定的难度及复杂性，有腹部手术史者盆腹腔可能存在不同程度的粘连，故需要有一定阴式手术经验的医生操作，而且必须掌握好手术的适应证：卵巢囊肿为良性、活动度好、直径≤10cm。反之卵巢囊肿不能确定为良性，囊肿活动差，前次手术困难，术后盆腔感染或盆腔脓肿等均为禁忌证。要求手术医生熟悉生殖器解剖关系，有良好手术技巧。手术切口选择根据卵巢囊肿在盆腔中的位置确定。

总之，阴式手术是安全可行的，是有腹部手术史需再次妇科手术患者较为理想的手术方案之一，且不需特殊医疗设备，尤其适合基层医院。

［1］张翠枝.阴式卵巢囊肿剥除术20例临床观察［J］.中国现代医学，2008，46（10）：160.

［2］柳晓春，谢庆煌，郑玉华，等.既往盆腹腔手术史的非脱垂子宫阴道切除术833例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（04）：279－280.

［3］伍凤莉，罗立华，赵三珍.有剖宫产术史患者阴式子宫切除术临床分析［J］.中国临床保健杂志，2006，9（3）：238－239.

［4］关婷，罗莹，周晓宁.在有下腹部手术史患者中行阴式子宫手术的病例分析［J］.中国妇产科临床杂志，2009，10（3）：226－228.

［5］Templenan CL，Fallat ME，Lan AM，et al.Managing mature cystic teratomas of the ovary［J］.Obstet Gynecol Surv，2000，55：738.

［6］关静.微创妇产科学［M］.北京：人民军医出版社，2004：74－80.