治疗217例肺结核大咯血患者的临床疗效分析

周井利

（吉林省松原市宁江区疾病预防控制中心，吉林 松原 138000）

治疗217例肺结核大咯血患者的临床疗效分析

周井利

（吉林省松原市宁江区疾病预防控制中心，吉林 松原 138000）

肺结核；大咯血；临床疗效

大咯血是肺结核常见的急危重并发症，严重者可因大出血或窒息引起死亡[1-2]。如果治疗方法及时得当，一般不会危及生命。治疗不当容易发生肺部结核的播散和肺不张等并发症。我所自1990年以来收治217例肺结核合并大咯血的病例，临床治疗方法的选择不同，收到满意疗效，报道如下。

1 临床资料

我院从1996年2月至2010年2月共收治结核病合并大咯血患者217例，其中男性110例占50.69%，女性107例占40.31%；年龄20～30岁36例占16.58%，31～40岁49例占22.58%，41～50岁27例占12.44%，51～60岁7例占3.24%，61岁以上4例占1.84%。按职业区分：工人、农民131例占60.36%，干部41例占18.89%，学生56例占25.80%。按病变性质：慢性纤维空洞117例占53.91%，结核性支气管扩张60例占27.64%，单纯空洞23例占10.59%，结核性肺不张17例占7.83%。按咯血量：即一次最大咯血量＞300 mL或24 h内咯血＞500 mL169例占77.88%，500 mL以下48例占22.11%。痰菌培养：涂阳192例占88.47%，涂阴25例占11.52%。

2 治疗方法和疗效

2.1 药物治疗：应用脑垂体后叶素联合硝酸甘油进行治疗。大咯血得到控制的163例，占总病例的75.11%。

2.2 经导管作支气管动脉造影(BAG)和支气管动脉栓塞术(BAE)是救治肺结核大咯血的常用技术。大咯血得到控制的27例，占总病例的12.44%。

2.3 其他方法。肺动脉结扎术：大咯血得到控制的5例，占总病例的2.30%。肺切除术：大咯血得到控制2例，占总病例的0.92%。支气管结扎并行胸廓改形术：大咯血得以控制的1例，占总病例的0.46%。止血无效患者死亡5例，占总病例2.30%。

3 止血方法的选择

3.1 目前，普遍认为垂体后叶素仍然是治疗大咯血的首选药物。但其不良反应大，有些患者不能耐受；且不适合用于高血压、冠心病、妊娠妇女。可联合硝酸甘油在应用3～5 d临床止血无效时，再考虑其他的止血方法。首次以PTT 10 U溶于生理盐水40 mL缓慢静注(＞15 min)，以后将PTT 30 U加入生理盐水或5%糖盐水500 mL持续静滴。另开一静脉输液通路，予硝酸甘油针剂10 mg+生理盐水48 mL以微泵维持输入18 h，间隔6 h 1次，根据血压、脉搏调整输液速度，维持血压不小于90/60 mm Hg，脉搏60～100次/分。每日用量30～60 mg。垂体后叶素作为传统的止血药物，疗效是肯定的；垂体后叶素通过直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，收缩血管，特别是毛细血管和小动脉，使肺内血管破裂口收缩而闭合止血，同时减少肺内血流量降低肺循环压力，有利于肺内血管破裂处血栓形成和稳定，达到止血目的。该药作用时间短，给药后在体内维持半小时左右被肝脏迅速灭活，此时收缩血管可迅速松弛舒张，可引起反跳性出血，因此需持续给药。该药还可作用于冠状动脉及全身其他血管，引起胸闷、心悸、面色潮红、头晕头痛、心肌缺血、血压升高。因此，高血压、冠心病患者慎用。此外垂体后叶素还可刺激胃肠平滑肌，导致恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应。近年来临床工作者已尝试联合或单独使用血管扩张药治疗大咯血[3]。硝酸甘油属其中一种，硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用强，其扩血管作用的最终结果是使血液贮积于静脉和下肢血管，使回心血量减少，肺动脉压下降，降低肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成止血[4-6]；同时它可直接改善冠状动脉供血，减轻胃肠张力。垂体后叶素与硝酸甘油的止血机制有所不同，因此，联合应用PTT和硝酸甘油治疗肺结核大咯血，既可通过收缩肺毛细血管、小动脉和降低肺循环压力，达到止血目的；又能利用硝酸甘油扩张周围血管和冠状动脉，减轻胃肠张力；从而缓解因垂体后叶素导致的胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应。由于垂体后叶素有抗利尿作用，可引起水滞留增多，可能引起稀释性低钠血症、低钾血症的发生。因此限制每日总摄入量有助于降低低钠血症、低钾血症的发生率；治疗上注意适当限制入水量在1500～2000 mL/d，并适当补充钠盐、钾盐以减少低钠血症、低钾血症的发生。

垂体后叶素不失为治疗肺结核大咯血的有效药物，但不良反应较明显。而垂体后叶素联合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能减少药物用量，同时减少不良反应的发生率，有一定的临床实用价值，适合在基层医院推广使用。

3.2 经导管作支气管动脉造影(BAG)和支气管动脉栓塞术(BAE)是救治肺结核大咯血的常用技术，即刻止血成功率达89%～95%。临床见效快，安全性高，并发症少。自Remy等于1974年首先应用支气管动脉栓塞(BAE)治疗肺咯血取得满意疗效后，动脉栓塞已成为治疗大咯血的主要手段。肺结核伴咯血的靶血管以支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉及胸骨内动脉多见。在胸膜粘连广泛，病灶呈慢性纤维空洞或多发性空洞，在药物止血无效时，此种方法应用较多纤支镜下注入纤维蛋白原、凝血酶，疗效满意，但一般患者不易接受，且有一定禁忌。

3.3 其他方法：①肺动脉结扎。在应用药物治疗失败和应用介入治疗后再发生的大咯血患者，应考虑肺动脉结扎，该方法设备、技术、人员条件要求高，一般医院难以开展。②肺叶切除术。一般病灶局限于肺段、肺叶和一侧肺的病变时，才考虑应用此种方法。还应考虑患者的心、肺、肝、肾功能和患者的具体情况。③支气管结扎并行胸廓改形术。多用于其他治疗方法失败，一般状况欠佳和不适合做肺切除的病例。④单纯有胸廓改形手术。该手术主要用于胸膜没有增厚、钙化、胼胝样改变，肋间隙没有狭窄的病例，只有这样胸廓改形后有病的肺组织才能自上而下，由外向内的压缩，才能起到压迫止血的目的，否则胸廓改形术起不到压缩的作用，自然也就达不到止血的目的。

4 讨 论

肺结核合并大咯血的患者痰菌多为阳性，发生支气管播散机会很大。这类患者肺内存存在不同的病灶。如浸润、干酪溃疡、结核性支气管扩张、纤维钙化等，治疗会带来难度，因此对大咯血的患者除紧急的止血处理外，还要及时加强抗结核药物的治疗，对可能播散的病灶进行积极预防和治疗。

肺结核合并大咯血的患者还有血块误入气管，导致窒息死亡的可能。特别是对于慢性纤维空洞病变、有间断性咯血病史的患者，更应特别注意。结核患者在咯血开始时，首先出现一些典型的症状。即胸痛、胸闷、胸部感觉有响声、胸部发热感，咽部瘙痒，继而出现大咯血。出现的这些症状意味着大咯血将开始，应准备好治疗抢救的一切应急措施。同时并告诉患者应注意的事项：①咯血时要全身放松，不要恐慌。②保持一定的体位，有血尽量咯出，防止阻塞呼吸道。对患者体检，尤其是肺部进行听诊。此时如能听到大、中、小水泡音，即可确定出血的部位。要判断出血来自哪一侧，听诊哪一侧有啰音，哪一侧就可能是出血的部位。有时出血可以灌入对侧，也可能听到中、小水泡音。对需要手术止血的患者，明确出血部位是非常重要的。在手术麻醉时最好选择应用双腔气管插管，哪一侧出血不止，哪一侧就是出血部位。③临床上大咯血治疗比较棘手，治疗方法较多。选择合适有效的止血方法，可以使患者获得最好的医疗利益。一般的治疗顺序是先药物止血，如果治疗效果不佳，就可应用介入治疗，止血效果不好，就可以采取手术止血。

对于肺结核大咯血的发生，如何防止肺结核慢性纤维空洞的形成、肺结核的肺纤维化是非常重要的。对初治患者的规范化治疗、复治患者的强化治疗、防止形成结核空洞，是预防大咯血的最好治疗方法。

[1] 谢春梨,吴薇薇.大咯血急诊手术期管理程序实施的探讨[J].中国医疗前沿,2008,3(8):73.

[2] 李宗浩.现代急救医学[M].浙江:浙江科学技术出版社,1993:162-163.

[3] 熊汉鹏,雷建平,吴肖叶,等.结核病学[M].南昌:江西科学技术出版实社,2001:507.

[4] 周志鹏,张妙杰.酚妥拉明、垂体后叶素联用治疗肺咯血84例临床观察[J].实用医学杂志,1994,10(3):316.

[5] 顾正明.支气管动脉栓塞治疗长期反复咯血[J].中华放射学杂志, 1992,26(3):165.

[6] 何旭.支气管动脉栓塞治疗大咯血[J].放射学实践杂志,2003,18 (9):658.

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1671-8194（2014）35-0106-02