瑞芬太尼联合颈丛神经阻滞麻醉在甲状腺手术中的应用观察

蔡宜良 黄华佑

（广东省阳江市人民医院麻醉科，广东 阳江 529500）

瑞芬太尼联合颈丛神经阻滞麻醉在甲状腺手术中的应用观察

蔡宜良 黄华佑

（广东省阳江市人民医院麻醉科，广东 阳江 529500）

目的观察持续微量静脉输注瑞芬太尼和颈丛神经阻滞并且用于甲状腺手术的安全性。方法回顾性分析我院行甲状腺手术患者300例临床资料，随机分为两组：瑞芬太尼组（R组）和强化加局麻组（J组）。两组术前两组患者术前30 min东莨菪碱0.3 mg肌内注射，鲁米那0.1 mg肌内注射。R组在颈丛神经阻滞下行甲状腺次全切除术，持续泵入瑞芬太尼0.05～0.08 µg/(kg•min)。J组用芬太尼3 μg/kg单次给药，1%利多卡因20 mL局麻。观察手术中疼痛及呼吸抑制、肌强直、恶心、呕吐等不良反应的情况。结果两组病例手术中镇痛效果300例全部满意。其中R组比J组效果强（P<0.05）。其中R组有1例轻度呼吸抑制SpO2下降到92%经给氧处理后迅速恢复正常，J组3例呼吸遗忘经静脉注射纳洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好转，10例患者出现体动，余285例患者麻醉过程SpO2全部在95%以上，300例患者均无肌强直、恶心、呕吐等不良反应发生。结论微量输注瑞芬太尼复合颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术中应用是安全可行的。瑞芬太尼能有效控制血流动力学，起效快，恢复快，安全性高，其麻醉效果优于芬太尼，值得临床推广应用。

瑞芬太尼；颈丛神经阻滞；麻醉；甲状腺

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择需行甲状腺手术患者300例，其中，所有患者术前无精神、神经疾病史，无严重肝、肾、心血管疾病，无气管压迫或气管偏移病史，近期未服用阿片类或苯二氮类药物。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，其中单侧甲状腺肿62例，双侧甲状腺肿118例，甲状腺腺瘤120例，男性120例，女性180例。年龄16～71岁，体质量38～66 kg。随机分为瑞芬太尼组（R组）及强化加局麻组（J组），每组150例。

1.2 麻醉方法：所有患者术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg，鲁米那0.1 mg。入室后连接监护仪持续监测BP、MAP、HR及SpO2，予以麻醉面罩吸氧5 L/min，两组患者都开放上肢静脉。R组开放上肢静脉后行颈4单侧颈深丛阻滞+双侧颈浅丛阻滞麻醉，方法是以胸锁乳突肌后缘中点为进针点，针尖触及颈4横突后，回抽无血液及脑脊液注入0.5%罗哌卡因4 mL，浅从各10 mL。使手术切口阻滞完善，麻醉效果确切。手术开始前给予瑞芬太尼负荷量0.5 μg/kg，继而微泵持续输注0.05～0.1 µg/(kg•min)，术中根据麻醉深浅、血流动力学变化及有没有头后仰体位的不适主诉调整瑞芬太尼输注速率。手术结束前5 min停止输注。J组用芬太尼3 μg/kg单次给药，1%利多卡因20 mL局麻，麻醉偏浅时追加芬太尼0.05～0.1 mg。术毕J组3例呼吸遗忘经静脉注射纳洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好转，送麻醉后复苏室。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄、体质量及手术时间等一般情况差异无显著性。而在围麻醉期血流动力学变化，两组患者在术前HR、MAP、BP、SPO2无显著性差异(P>0.05)，麻醉后两组均较麻醉前有所下降，但无统计学意义(P>0.05)，组间比较无显著性差异(P>0.05)，与诱导前相比J组患者MAP在游离甲状腺上下极、甲状腺次全切除时升高，在游离甲状腺上下极时HR明显增快，BP升高；R组各时间点MAP与麻醉前比较无显著性差异，而在游离甲状腺上下极及甲状腺切除时HR减慢，有1例轻度呼吸抑制SpO2下降到92%经面罩给氧处理后迅速恢复正常，术中未发现心动过缓病例，也未追加药物。J组患者游离甲状腺上下极及甲状腺切除时HR增快、MAP、BP升高，并且有10例患者出现体动，静注芬太尼0.5 mg后有好转。与R组比较有显著性差异（P<0.05）。

2.2 视觉模拟评分（VAS）评分及用药效果比较：两组中R组VAS评分最好，与J组之间的差异有统计学意义（P<0.05），术后患者满意度两组之间无统计学意义（P>0.05）。两组用药效果、围麻醉期在手术中比较，R组在围麻醉期及手术中血流动力学明显较J组平稳。

2.3 J组芬太尼总用量0.2 mg，利多卡因用量200 mg，R组瑞芬太尼0.5 mg，两组比较无显著性差异（P>0.05）。J组3例呼吸遗忘经静脉注射纳洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好转，10例患者体动，经芬太尼处理后好转。而R组有1例轻度呼吸抑制SpO2下降到92%经面罩给氧处理后迅速恢复正常，无其他不良反应发生。结果表明瑞芬太尼微泵持续输注复合颈丛阻滞用于甲状腺次切除术，在围麻醉期血流动力学明显较J组平稳。

3 讨 论

瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，起效迅速，具有高脂溶性，对µ受体有很强的亲和力，而κ、g受体亲和力较低，分布容积小，血脑平衡时间短[1-3]。其临床特点是作用持续时间短、消除半衰期快，可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能，长期或重复使用无蓄积作用，可控性强，镇痛作用强，且能够使患者处于意识清醒而无痛觉的状态，但对呼吸的影响比较普遍，主要表现在呼吸频率减慢或呼吸暂停，呈剂量依赖性[4]。长时间使用无蓄积作用，可控性好，半衰期恒定，静脉用药无蓄积作用，且镇痛作用强。不同时间输注停药后药效能很快消退，术后很少因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗。与芬太尼相比，瑞芬太尼用于麻醉诱导及维持时能更好抑制心血管系统应激反应，维持术中血流动力学稳定。而颈丛神经阻滞具有操作简单，对全身影响小且能保持患者术中清醒配合，减少并及时发现手术损伤喉返神经的可能性仍广泛地应用于临床。但由于其解剖上的特点，即使颈丛阻滞完善，当手术剥离甲状腺及处理上下极时，患者都产生较强烈的牵拉痛，同时甲状腺素释放入血增多，引起血压升高，心率增快，血糖上升，加重麻醉手术引起的应激反应，因此常需要辅助用药。所以在甲状腺次全切除术中由于引起显著的血流动力学变化，术中心血管系统应激反应明显，故麻醉要求有足够的深度，常需复合静脉输注瑞芬太尼来完成手术。使整个手术过程心血管反应小，通气良好，而瑞芬太尼麻醉术中循环波动较小，术后并发症少。

总之，单纯颈丛阻滞用于甲状腺手术由于术中牵拉挤压、体位的影响和阻滞的不完善性，常不能取得满意效果，而一定剂量的瑞芬太尼能有效缓解甲状腺手术患者因头过分后抑引起的不适感受，提高麻醉质量，增加手术患者对清醒麻醉的接受程度。因此将瑞芬太尼麻醉复合颈丛阻滞用于甲状腺次全切除术，取得良好效果，有效性、安全性及可控性均强于J组。且瑞芬太尼能有效控制血流动力学，起效快，恢复快，安全性高，其麻醉效果优于芬太尼，值得临床推广应用。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:525.

[2] 王明山,王世瑞.局麻醉阿片合剂行颈丛神经阻滞[J].临床麻醉学, 2001,17(2):99.

[3] 周永连.瑞芬太尼在甲状腺手术中的应用[J].中华实用医药杂志, 2007,7(10):215.

[4] 余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展[J].国外医学•麻醉与复苏分册,2004,25(6):356-358.

R614

B

1671-8194（2014）35-0186-02