急性化脓性腹膜炎的围手术期护理

万 琼

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

急性化脓性腹膜炎的围手术期护理

万 琼

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

急性化脓性腹膜炎；围手术期；护理

急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或物理损伤所引起的腹膜急性炎症性病变。其发病原因包括腹腔的脏器感染、坏死穿孔、外伤等，多数表现为继发的化脓性腹膜炎，临床主要表现为腹痛、腹部压痛和腹肌紧张以及恶心，呕吐，发热，白细胞数升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应。如未能及时治疗可死于中毒性休克，部分患者可并发腹腔脓肿及粘连性肠梗阻等，是常见的外科急腹症[1]。对于急性腹膜炎患者，在掌握手术指征的前提下施行手术治疗，配合配合良好的围术期护理，可获得满意的治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以近期收治的54例急性化脓性腹膜炎患者为研究对象，其中男41例，女13例；年龄22～80岁，平均（中位）年龄35.5岁；从继发症来看，30例为阑尾穿孔，12例为上消化道溃疡穿孔，3例为外伤性胃肠破裂，2例为肝破裂合并感染。主要表现为腹痛，多为持续性剧痛，阵发性加重。X线示胃肠穿孔者在膈下可见游离气体。

1.2 治疗方法：手术治疗用于病情严重或经短时间非手术治疗无效者。包括处理原发病灶，清理腹腔，充分引流。术后予禁食、胃肠减压、静脉补液、应用抗生素、营养支持治疗，保持腹腔引流管通畅，积极防治并发症等。

2 护理措施

2.1 术前护理。①心理护理：对患者、家属做好解释安慰工作，稳定患者情绪。介绍有关腹膜炎的疾病知识，使患者积极配合治疗和护理。②病情观察：监测生命体征，定时测量血压、脉搏和体温。加强巡视，询问患者腹痛情况和检查腹部体征，了解腹痛范围有无扩大，有无加重并分析其发热、腹胀、恶心、呕吐等伴发症状；监测尿量，记录液体出入量；监测有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现。动态了解三大常规和血电解质浓度等变化；注意X线、B超、腹穿等辅助检查提供的相关情况。③体位护理：无休克情况下采用半卧位，能减轻腹痛，利于引流，使炎性渗出物向盆腔局限，减轻感染中毒症状；同时腹肌放松，膈肌下降，有利于呼吸和循环。鼓励患者经常活动双腿，防止下肢静脉血栓形成。④禁食、持续胃肠减压：术前患者应禁食、持续胃肠减压。进食只会加重腹胀、呕吐，尤其对于消化道穿孔者。胃管持续胃肠减压，可减少和吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，防止外漏，改善胃肠壁的血液循环及减少消化道内容物继续流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。⑤静脉输液：建立通畅静脉输液通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。患者的代谢率约为正常人的140%，注意营养补充，对长时间禁食的患者，应及早采用完全胃肠外营养，以补充营养需要。⑥术前准备：除上述护理措施和按腹部手术常规进行术前准备外，尚需注意：a.协助手术医师完成各项必要的术前检查，以进一步明确诊断和判断病情。b.积极纠正内稳态平衡。c.如患者已处于休克状态，应进行积极的抗休克治疗，必要时给予血管活性药物，待休克好转后进行手术；如果伴有腹腔内大出血，应该一边治疗休克一边手术。d.盆腔脓肿引流术前应检查膀胱是否充盈，嘱患者排尿，必要时放置尿管，以免引流时损伤膀胱。e.结肠旁沟脓肿或肠袢间脓肿引流前，可做必要的肠道准备，防止在术中损伤肠管，形成肠瘘。f.术前要做好输血的准备。

2.2 术后护理。①体位护理：患者麻醉清醒且血压、脉搏平稳后，取半卧位。这有利于渗液的积聚、充分引流和局限炎症，而且对减少腹腔内脏对横隔的压迫和改善通气、防止下肢深静脉血栓和压疮的形成具有有益作用。②禁食、胃肠减压：患者术后继续禁食、胃肠减压，待其肠蠕动恢复，肛门排气后方可拔除胃管后，先让患者进水及流质饮食。评估进食后情况，若未出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛情况，则逐渐增加饮食量，逐步恢复正常饮食。③补液和营养护理：继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，以维持术后机体高代谢及修复的需要，维持水、电解质代谢的平衡。继续应用抗生素以控制感染。④腹腔引流护理：向患者及家属解释腹腔引流的目的是将腹腔内的渗液排出体外，使残留的炎症得以局限、控制和消退。接通并妥善固定腹腔引流管，防止脱出或受压；术后保持引流通畅，不要受压、扭曲，定时挤压引流管，以免管腔被脓块堵塞，对负压引流者保证有效负压；观察并记录引流液的量、颜色、性状。烟卷引流者及时更换敷料，保持外层敷料干燥，每日换药时应及时转动烟卷，并拔出少许，用别针固定尾端，以防止滑入腹腔。当引流量减少，颜色澄清，无腹部症状和体征，可考虑拔管。⑤严密观察病情：观察血压、脉搏、体温、呼吸功能、尿量以及腹部体征，并观察有无脱水、休克和代谢紊乱情况。⑥伤口护理：预防伤口污染和感染，对于腹胀明显的患者可加用腹带，以使患者舒适和防止伤口的裂开。要求患者切口疼痛明显时，向医师或护士反映，以便及时检查切口情况，观察有无切口感染。遵医嘱应用抗生素，控制感染。⑦其他护理措施：给予止痛剂，减轻患者不适，保证患者休息。鼓励患者早期活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻的发生。

2.3 腹腔脓肿的观察和护理。①膈下脓肿的观察和护理：脓液积聚在膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，以右膈下脓肿多见，常继发于阑尾穿孔、胃十二指肠及胆囊穿孔后。早期可被原发病或手术后的反应所掩盖，多在原发灶经过治疗病情好转后又出现感染症状。全身中毒症状明显，高热、脉率快、逐渐出现乏力、消瘦、厌食。局部表现有上腹痛持续性钝痛向肩背部放射，深呼吸和转动体位时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。X线检查可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或有反应性积液；脓肿较小时，行非手术治疗或穿刺引流。脓肿较大必须及早手术引流，以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，膈下脓肿常用手术引流途径有经前腹壁肋缘下部或后腰部。②盆腔脓肿的观察和护理：盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面积小，吸收能力低，全身中毒症状较轻而局部症状明显，一般表现为体温弛张不退或下降后又回升，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适，里急后重、排便次数增多，呈黏液便或尿频和排尿困难等。直肠指诊可发现直肠前壁饱满并有触痛包块，有时有波动感。盆腔脓肿较小或未形成时，可选用适当的抗生素治疗，热水坐浴、理疗，温盐水保留灌肠（41～43 ℃）。脓肿较大时需手术切开引流，可经直肠前壁切开，已婚妇女可经阴道后穹隆切开。③肠间脓肿的观察：脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿。由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，表现为驰张热，腹胀、腹痛或可扪及有压痛的包块。X线可见常见肠问距增宽或肠曲充气，B超或CT可显示脓肿范围和大小。

3 体 会

急性化脓性腹膜炎是一种常见外科急腹症。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液以稀释毒素和刺激。当发生急性化脓性腹膜炎时，如抢救治疗不及时，易引起感染性休克甚至死亡。通过临床护理工作焦虑或恐惧程度是否减轻，以配合治疗和护理；护士要向患者说明禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，解释术后早期活动对于促进肠功能恢复，防止术后肠粘连的重要性，鼓励患者尽早活动。护士要根据急性腹膜炎发生的不同原因，做好相应健康指导。护士要做好出院患者的健康指导，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，应及时来院复诊。由于腹膜炎炎症渗出物、胃肠内容物或手术的刺激，可引起腹腔内广泛粘连，告知患者出院后要注意休息，注意饮食卫生，避免餐后剧烈活动，以避免并发粘连性肠梗阻。

[1] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000.

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1671-8194（2014）35-0316-02