股静脉置管血液透析患者的临床护理

刘铭红

（吉林市人民医院，吉林 吉林 132001）

股静脉置管血液透析患者的临床护理

刘铭红

（吉林市人民医院，吉林 吉林 132001）

股静脉置管；血液透析

顺利完成血液透析的首要条件是良好的血液循环通路的建立，一般首选自体动静脉内瘘，由于深静脉留置导管具有并发症少、风险低、易于操作、血流量大等优点，广为临床实践采用，既可以作为临时性急症血透或过渡性血透的通路，也可以作为长期维持性血透的通路。急重症抢救和肾衰竭血液透析患者治疗时，建立临时血液透析通路多应用股静脉穿刺置管。笔者在给出股静脉穿刺置管方法的同时，阐述通过此方式进行血液透析的临床护理措施，以便获得较好的治疗效果，使患者得到早日康复。

1 股静脉穿刺置管方法

患者平卧，常规监护器心律和血压的变化，右腿稍外展，取腹股沟韧带下1.5～2 cm，股动脉搏动最强处内侧约0.5 cm处为穿刺点，采用Seldinger方法穿刺。常规消毒、铺巾后，进针在1%利多卡因局麻下完成，见暗红色血液后固定针尖，将注射器取下，插入指引钢丝，退出针尖，沿钢丝用扩张管略作扩张后送入双腔导管，拔出钢丝，用肝素盐水封管，套肝素帽，用缝线缝扎固定导管，敷以无菌敷贴。

2 围术期护理

2.1 术前护理：嘱咐患者术前1 d沐浴，清洁皮肤并保持干燥。护士向患者和家属做好健康教育工作，详细介绍留置股静脉导管的意义、具体操作步骤和术中配合要点、注意事项以及可能遇到的问题，正确的认识和理解置管过程及置管后可能出现的情况，消除其紧张、恐惧心理，积极配合，在保证顺利完成手术的前提下，并鼓励患者以良好的心态配合治疗及护理[1]。术前备好抢救器械、药品、氧气、监护仪器等，建立静脉通道。

2.2 术后常规护理：①穿刺部位皮肤必须保持清洁、干燥、无渗出，如发生渗血或渗液，要及时予以更换纱布和敷贴并加压。②至少隔天消毒和更换敷料、贴膜1次，可用碘伏消毒穿刺部位，利用碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用及逐渐释放碘的性能，以起到持续灭菌的效果[2]。每次换药时检查导管的位置、固定情况和是否通畅，检查缝线是否出现脱落。③每次透析前铺无菌巾，常规消毒皮肤，更换敷料，在无菌操作下与透析管路相接，以防发生感染。在透析之前，还应注意判断双腔管是否通畅，若不通畅用20～50 mL注射器高压抽吸，切不可强行向管内推注生理盐水，以免凝集的血块入血，形成血栓，同时注意观察穿刺部位有无渗血，如有渗血立即通知医师处理。④透析结束后，先快速注入生理盐水，再用2 mL生理盐水加入50 mg肝素正压封管。

3 并发症的预防性和临床护理

3.1 导管堵塞和栓塞：这是深静脉置管常见并发症，随着保留置管时间的延长，堵塞概率逐渐增大，可由于封管方法不当、小血栓形成，或由于输注生物制品、脂肪乳剂等分子量大、黏度高的制剂所引起，也可由于导管尖部接触血管壁或导管扭曲引起。如发生堵塞，可用10万U尿激酶加5 mL生理盐水分别注入导管的双腔各1.5 mL，保留30 min左右后吸出[3]，如不能成功则拔管。防止导管阻塞的关键是透析结束时封管方法。在透析过程中，要特别注意血流量及静脉压的变化，以便及早发现问题及时处理。另外要特别叮嘱患者活动时，动作幅度不要太大，以免出现导管打折。

导管栓塞是置管后期主要并发症之一，故要准确掌握肝素的浓度、剂量。除了防导管栓塞外，防止体循环的栓塞也不容忽视，所以，每次透析前须抽出导管内的肝素和可能形成的血凝块，导管畅通无阻力后方可建立体外循环。

3.2 导管脱落：由于患者穿脱衣服时拉扯、翻身、更换敷料时不小心可导致导管脱落，一般不会引起严重后果。在导管留置期间，应限制患者剧烈活动或下肢大幅度运动。在给患者换药时，注意观察伤口缝线有无断裂、导管固定是否稳固、有无移位，另外嘱患者及其家属做好导管的自我护理，若发现导管有部分滑出，切不可自行将导管推入，以免感染，应及时通知医师护士。针翼缝线脱落后须重新缝合，防导管脱出发生意外。

3.3 渗血和血肿：护士要严密观察穿刺处是否出现渗血和血肿，尤其是没有顺利完成穿刺的患者。如有渗血应嘱患者尽量减少活动，卧床休息，局部加压、冷敷。

3.4 感染：深静脉穿刺置管最易并发感染，一旦发生感染，病死率为12.0%～25.9%，仅次于心血管事件病死率，且每1000 d带管时间就有5次感染发生[4]。感染的发生与患者本身的免疫力较低有关，而工作人员的无菌操作是否到位也有直接的关系。细菌主要来自皮肤、导管接头[5]，这就要求我们严格做好血透室的清洁、消毒工作，按照规定每周2～3次更换无菌敷贴，勤更换肝素帽，经常用碘伏消毒导管入口，随时观察局部有无红肿、渗出等。一旦发生感染，及时加强消毒措施，全身应用抗菌药物。每次透析时，护士应严格无菌操作，戴口罩、手套，置管处铺无菌巾，同时注意观察局部有无发红、肿胀，按压时是否疼痛。透析结束后，用肝素盐水封管，用无菌纱布包扎，并嘱患者注意个人卫生，保持纱布干燥。如感染严重，并伴有全身发热应果断拔管，以免发生全身感染，甚至出现败血症。

3.5 下肢静脉血栓形成：因为股静脉置管严重并发症是下肢深静脉血栓形成[6]。患者应尽量少活动，以防导管过度弯曲。导管间隔2 d以上不用时，要重新定期进行肝素封管。护士要严密观察下肢循环是否通畅，观察的要点是双下肢是否对称，穿刺肢体是否发生肿胀，发现异常立即行超声波检查，按照实际情况予以及时处理。

4 体 会

股静脉留置双腔导管进行血液透析是一种简便快速建立临时血管通路的技术。股静脉的特点是管腔较粗，位置相对固定，走行较直，周围无重要解剖结构，而且远离心房，为正压静脉，穿刺时一般不会引起空气进入。其血流循环是从静脉到静脉，不存在动-静脉短路循环，所以不会造成回心血量增加，适宜心功能较差患者的血液透析[7]。股静脉穿刺置管常见并发症为导管堵塞、导管脱落、感染，导管留置时间的长短与护理质量密切相关[8]。因此，要向患者详细宣教如何维护好导管，避免做剧烈活动或下肢大幅度运动，防止发生脱落；要规范使用导管通路开展各项治疗，每次透析完毕用2500～5000 U/mL的肝素生理盐水按照管腔容积给予正压封管,换用新的无菌肝素帽，无菌纱布包扎，有效预防导管堵塞；要严格执行无菌操作原则，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换内衣、内裤，保持会阴部清洁，避免感染发生。只要我们严格执行护理操作规程，加强健康宣教，就一定能最大限度地避免各种并发症，维护好血透患者的这条“生命线”。

[1] 杜晓峰.股静脉穿刺在血液透析中的临床应用[J].护理研究,2006, 20(7C):1942-1943.

[2] 钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施[J].护理研究,2001,15(6):317-318.

[3] 刘生娣.血透患者颈内静脉置管并发症的护理[J].实用临床医学, 2009,10(12):98-101.

[4] 邓雪梅.颈内静脉置管的护理[J].家庭护士(专业版),2008,6(14): 1265-1266.

[5] 巫爱桃,黄莹,古英明.涤纶环深静脉留置导管并发症的预防与护理[J].临床医学工程,2010,17(1):115-116.

[6] 李晓东,孙东立.血液透析患者股静脉置管术及并发症的防治[J].现代医药卫生,2006,22(12):119.

[7] 王质刚.血液净化学[M].2版.北京:科学技术出版社,2003.

[8] 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理[J].实用医技杂志,2007,14(3): 380-381.

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1671-8194（2014）35-0321-02