剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断和治疗

李 辉

（白城市洮北区妇幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断和治疗

李 辉

（白城市洮北区妇幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宫产；瘢痕；妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种较罕见而且随时都危及患者生命或生育功能的一种特殊的宫腔内异位妊娠，发生率为1∶1800[1]。随着剖宫产率的不断增加，特别是20世纪80、90年代，下腹部横切口子宫下段剖宫产术的风行，一种外观呈美容切口，手术时间短的剖宫产术式使许多年轻妊娠女性都倾向于剖宫产术，使剖宫产率呈上升趋势，剖宫产术后瘢痕部位妊娠的发生率也呈上升趋势。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出血等并发症[2]。由于对该疾病的诊断与治疗认识和掌握不足，临床上常常在清宫或人流出现大出血时才被发现，为了提高对该疾病的认识和诊治水平，笔者总结分析剖宫产术后瘢痕部位妊娠的病因病理、诊断和治疗如下。

1 病因和病理

本病病因尚不明确，病因可能与瘢痕愈合不良有关[3-4]，其病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床引起，微小通道的形成可能与既往的剖宫产手术取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损有关[5]，子宫内膜缺损与机械性损伤和内分泌异常及组胺等生化异常有关[6]。剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全或术中缝合过密，日后组织隆起，新生血管丰富，宫内膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。剖宫产术后切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局，一是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长或活产，但胎盘植入的机会大大增加；二是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可能发生出血。

2 诊 断

本病常被误诊为早孕、流产或宫颈妊娠，早期诊断至关重要。总结其临床特点，患者都有子宫下段剖宫产史；妊娠早期无痛性阴道流血，可能为不规则流血或突发性大量流血；在清宫术中易发生大量出血，严重时患者可能晕厥，与子宫峡部肌层薄弱，收缩力差有关，而多次妊娠、刮宫损伤进一步加重这一趋势。

本病早期诊断主要依据超声影像学检查，经阴道彩超总结出二维图像特征[7]，为临床早期诊断提供了依据。超声诊断标准[8]为：①宫内未见孕囊；②宫颈管内未见孕囊；③孕囊在子宫峡部的前壁；④在孕囊和膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷。以下几点有助于早期诊断：①有剖宫产史；②停经后无痛性阴道流血；③尿妊娠试验阳性；④超声检查，子宫和宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊生长在子宫峡部前壁，妊娠囊或团块与膀胱之间肌壁菲薄，宫腔内无胚胎声像，矢状面上子宫前壁不连续[9]。阴道超声是诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的最基本检查技术，可显示团块内部或周边血流信号，显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点并结合血β-HCG检测值，不断可以鉴别宫颈妊娠、输卵管妊娠等，而且可以协助制定合理的治疗方案。

3 治疗措施

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是较特殊的异位妊娠，多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断、杀灭胚胎、排除妊娠物、尽量保留患者的生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，取得较好的疗效。因为早期妊娠时胚胎柔软和脆弱，胎盘床的血供、胎盘植入的深度以及膀胱浸润的风险均少于中期妊娠，因而早期终止妊娠可减少子宫破裂及大出血甚至于危及生命的并发症。治疗方法还是根据孕齢、胚胎存活力以及肌层缺乏的情况和临床症状决定。常用的治疗方法包括：

3.1 药物治疗：适用于停经时间短，阴道流血少，β-HCG浓度低，动态观察有效的患者。单一药物治疗以MTX为首选，应用24 h后可抑制二氢叶酸还原酶的活性，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清除妊娠物，减少术中出血。5-Fu作用机制类似，米非司酮有协同作用。治疗有全身和局部用药方式，全身用药时MTX按50 mg/m2或1 mg/kg两种方案用药，用药后妊娠组织吸收缓慢，可能与妊娠囊被纤维瘢痕组织包绕、血运较差有关；局部用药可在超声引导下，经腹部或阴道穿刺，囊内注射MTX的剂量为1 mg/kg。局部用药可提高局部血液浓度，促使滋养细胞活性快速丧失，胚胎局限性机化，疗效快，降低了全身用药的不良反应。一般认为，当血β-HCG在5000 IU/L以上者，MTX全身与局部联合用药更为有效。

3.2 手术治疗：适用于停经时间长，胎盘植入范围大程度深，不恰当干预措施已经引发大出血危及患者生命者。手术能很快控制出血，稳定病情，尤其适用于无生育要求者。手术方式有局部病灶切除术，子宫切除术，经开腹或经腹腔镜手术，楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。尤其当血β-HCG在15000 IU/L以上者，如果技术条件许可，腹腔镜手术更为适宜。

宫腔镜下能清楚地辨认胎囊与其种植部位的血管分布，经宫腔镜将胎囊与子宫壁分离，既可彻底清除妊娠组织，又可对创面进行电凝止血。一般仅适用于早期剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠、阴道流血少、血β-HCG检测值较低者。

3.3 子宫动脉栓塞术：这种方法可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道流血，相比于以往常用的髂内动脉结扎或子宫切除术，损伤小，安全有效，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选择的应急止血手段，可作为首选的治疗方法。但是这种治疗方法费用较高，需要有条件的医院才能实施。

为预防剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发生及早期明确诊断，以下四点需注意：①严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的关键，也是防治剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的重点；②剖宫产术中切口的选择也至关重要，对于已临产的孕妇子宫下段切口较好掌握，但未临产的孕妇子宫下段形成不好，切口在宫体与峡部之间，两切缘厚薄不均，缝合很难保证切口内膜呈连续性，易导致切口瘢痕部位缺陷。③临床医师与B超医师的沟通也是早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的关键，只有早期明确诊断才能杜绝该病的治疗失误。④剖宫产术后应当及时采取避孕措施，也是预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重点。

[1] Jurkovic D,hiuaby K,woelfer B,et al.First trimester diagnosis and management of Pregnaneies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Uitrasound obstet Gynecol,2003,21 (3):220-227.

[2] 蔡美玲,祝亚平,万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展,2009,18(3):232-234.

[3] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2007, 23(6):339-341.

[4] 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4): 195-196.

[5] Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gest ation with a history of curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503.

[6] God in PA,Bassil S,Donnez J.Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[7] 蔡薇,杨太珠,罗红,等.剖宫产术后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义[J].实用妇产科杂志,2009,25(10):621-623.

[8] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.Anectopic pregnancy developing in a previous cesarean Scar[J].Fertil Steril,1997,67(4):398-400.

[9] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesaracn scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

R719.8

A

1671-8194（2014）35-0370-02