涎腺黏液表皮样癌超声表现与病理分析

王艳华 贺立新 宋晓燕 张 帆

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是最常见的涎腺恶性肿瘤(30%)，可发生于任何年龄，尤以中年或中年以上为发病高峰，女性多于男性，约占2/3，90%发生于腮腺，下颌下腺及舌下腺少见［1］。病理学分为高、中、低分化3型，以低分化黏液表皮样癌预后最差，手术切除后常复发、转移［2］。有关黏液表皮样癌的超声诊断报道较少，本文回顾性分析涎腺黏液表皮样癌的超声图像特点。

资料与方法

1．病例资料:收集2007～2012年内蒙古医科大学附属医院口腔外科住院、经术后病理诊断的涎腺黏液表皮样癌患者22例，其中女性15例，男性7例，年龄31～65岁，平均年龄50．3±6．5岁。高分化黏液表皮样癌11例、低分化5例、中分化6例。

2．仪器与方法:使用的仪器为GE公司的Voluson 730型彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率为(10～14)MHz。检查时患者取平卧位，用直接探查法对病灶部位进行连续纵、横等多切面扫查，二维超声观察肿瘤的大小、形态、边界、内部回声及后方回声等，同时用探头按压、推移肿瘤进一步观察其质地和活动度，并叠加彩色多普勒观察肿瘤血流信号情况。CDFI血流信号分级采用Adler半定量:0级:无血流信号;Ⅰ级:点状、短棒状血流信号;Ⅱ级:一个切面上1～2条血管，且长度小于病灶的半径;Ⅲ级:3条以上血管或网状血流。

结 果

22例黏液表皮样癌均为单发，其中位于腮腺15例、颌下腺4例、小涎腺3例，肿瘤大小直径11～40mm，平均直径28．03±11．41mm。22例病例超声表现为实性或囊实性回声，其中11例高分化黏液表皮样癌边界尚规整，与周围组织分界尚清，其中7例内部为均匀实性回声，另4例以实性回声为主，局部可见囊实性回声，血流均呈0～Ⅰ级(图1)。5例低分化黏液表皮样癌形状不规整，边界不清，均以不均匀实性回声为主，后方回声轻微减低，其中2例病灶内见点状或斑片状强回声，血流均呈Ⅱ～Ⅲ级(图2)。6例中分化黏液表皮样癌超声为实性低回声，声像图趋向于高分化黏液表皮样癌(图3)。

图1 高分化黏液表皮样癌

图2 中分化黏液表皮样癌

讨 论

黏液表皮样癌发生率居涎腺癌首位，其组织发生认为来源于排泄管的储备细胞或闰管-腺泡的储备细胞，腭部或口腔发生者，除来自小涎腺外，也可能来源于口腔黏膜上皮，而发生于颌骨中央者，可来自陷入下颌骨中的磨牙后腺组织、下颌骨内异位腺体及颌骨内含牙囊肿上皮衬里中的黏液细胞［3］。根据3种主要细胞成分(黏液样细胞、表皮样细胞和中间型细胞)的比例及细胞分化程度的不同分为高分化、低分化及中分化3类。高分化的黏液表皮样癌具有大量黏液细胞构成的腺腔、囊腔或乳头状囊腺结构，以及成熟的表皮样细胞。低分化黏液表皮样癌由中间细胞和表皮样细胞形成实性上皮团块，黏液细胞及囊腔较少。中分化介于两者之间。

图3 低分化黏液表皮样癌

黏液表皮样癌具有涎腺肿瘤常见的灰阶声像表现:良性者形态规则、有或无包膜、界较清，内部回声均匀;恶性者形态不规则、界欠清，内部回声不均匀，可有散在斑点状钙化，周边多有浸润［4，5］。囊腔的有无可改变局部回声强度。肿瘤性病变尤其是恶性肿瘤多有肿瘤血管生长因子的增多，其能刺激毛细血管的生长，为肿瘤生长提供血供，这一现象成为超声应用CDFI技术鉴别肿瘤良恶性的基础［6］。本文通过对22例资料回顾性分析认为，不同分化程度的黏液表皮样癌的声像图是有具体差异的。与低分化黏液表皮样癌相比较，高分化者病理解剖于实性区常见微小囊腔，但过于微小的囊腔声像图无法显示，本文所检病例仅4例可见囊性超声图像，但微小的腺样和囊性结构降低了肿瘤组织的实性组织密度，使高分化者回声强度明显弱于低分化者。相反，低分化者病理组织结构中表皮样和中间型细胞癌细胞较丰富，有黏液样细胞构成的腺样结构较少，甚至缺如，导致其瘤体密度明显高于高分化者，所以回声较强，有时可出现轻微的后方回声衰减。此外，低分化者的浸润性生长和瘤体疾病的坏死及坏死后钙化，也可使其在声像图中显示与高分化者明显的不同。CDFI所显示瘤体内血流量及血管的分布与走形，也是鉴别高低分化的重要超声指标。虽然超声声像图对于高、低分化者有着较好的鉴别能力，但是临床表现也有着重要作用，尤其对于中分化黏液表皮样癌，如出现明显的疼痛、麻木、面瘫等神经受损症状，低分化的可能性大大增强［7～9］。

鉴别涎腺肿瘤良恶性的最主要的标准是肿块边界是否清楚，边缘是否规则，包膜是否完整及内部回声是否均匀等，但仍有部分恶性肿瘤漏诊或误诊，如转移瘤和淋巴瘤。而彩超的出现对良恶性的鉴别提供了更多信息，这主要基于肿瘤内血流丰富程度、分布情况以及瘤内血管的多普勒频谱分析三者综合判断。在涎腺肿块中，除非何杰金淋巴瘤外，大多数原发或转移的涎腺恶性肿瘤都是多血管性，有较丰富的滋养血管进入瘤内，且分布规则，而涎腺良性肿瘤相对血流信号少。肿瘤的血流分布即血供类型，国内外学者研究发现多形性腺瘤(混合瘤)多数呈典型的周边型供血，血流分布呈“提篮样”，此点对混合瘤诊断有一定的特异性，其他类型涎腺肿瘤无论良性、恶性，多表现为中心型供血。因此，单纯依靠肿瘤血供类型鉴别良恶性除混合瘤有特异性以外，其他并不可靠，还需结合血流信号多与少来判断，即便如此，良性肿瘤中的腺淋巴瘤有较丰富的血流，而少血管性恶性肿瘤的血流与混合瘤相似。于是，国内外学者对肿瘤内血流进行多普勒频谱分析，发现瘤内动脉血流的峰值流速(PSV)对鉴别肿瘤良、恶性有一定帮助。

综上所述，我们有理由相信随着超声理论的发展和诊断仪器的推陈出新，超声检查对于涎腺黏液表皮样癌的诊断将起着更加重要的作用。

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2 汪海燕，杨宏宇，杨辉俊，等．涎腺黏液表皮样癌诊断与治疗［J］．临床口腔医学杂志，2010，26(8):477-479

3 史璐，陈新明，陈智，等．涎腺黏液表皮样癌中Caveolin-1、PCNA的表达及意义［J］．口腔医学研究，2011，27(7):596-599

4 高璐，柴松岭．108例涎腺恶性肿瘤的临床资料分析［J］．中外医疗，2009，28(16):72-73

5 姜静，李正斌，戴朝红，等．超声检查对腮腺肿瘤良恶性鉴别诊断的价值［J］．华中医学杂志，2007，31(6):491-492

6 Gong X，Xiong P，Liu S，et al．Ultrasonographic appearances of mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2012，114(3):382-738

7 Chan KC，Pharoah M，Lee L，et al．Intraosseous mucoepidermoid carcinoma:a review of the diagnostic imaging features of four jaw cases［J］．Dentomaxillofac Radiol，2013，42(4):20110162

8 王振荣，王振刚．新生儿急性化脓性腮腺炎的早期诊治［J］．中国医刊，2012，47(9):83-85

9 Lopes MA，da Cruz Perez DE，de Abrea Alves F，et al．Clinicopatho logic and immunohisto chemical study of intraoral mucoepidermoid carcinoma［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134(4):622-626