腹腔镜ISR手术治疗超低位直肠癌患者疗效及安全性分析

施章时

（解放军第四五八医院 广东广州 510000）

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，其中大多数为中位直肠癌，超低位直肠癌是指肿瘤下缘离肛缘小于5cm的低位直肠癌［1］，临床上直肠癌患者治疗主要方法是通过手术切除肿瘤来完成，其目的是延长患者的生存时间并尽可能的保留患者的肛门功能。随着肛门括约肌间切除术（ISR）应用于临床，直肠癌患者的肛门括约肌的功能得到显著保留，而且远期疗效较好。近些年腹腔镜在临床直肠癌治疗中广泛使用，由于其创伤小、恢复快的特点，得到了患者的认可，但是通过腹腔镜联合ISR进行超低位直肠癌的治疗效果还不清楚，本研究中使用腹腔镜联合ISR技术对超地位直肠癌患者进行治疗，并对其疗效和安全性进行分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2013年6月在我科进行手术的超低位直肠癌患者62例，患者均术前行结肠镜明确诊断，符合肿瘤下缘距肛缘＜4cm，或距齿状线＜2cm的超低位直肠癌诊断标准，分期标准参考美国癌症联合委员会（AJCC）／国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌 TNM 分期系统（第7版）［2］。所有患者术前均行盆腔CT或MRI检查，确定肿瘤未穿透肌层，局限在直肠壁内且排除远处转移；术前肛管测压确定肛门括约肌功能正常。排除肿瘤穿透肌层、远处转移、肛门括约肌功能障碍及一般情况差，无法完成手术的患者。随机将所有患者分为ISR组和LAR组，其中ISR组32例，男18例，女14例，年龄35～73岁，平均（47.3±5.8）岁，肿瘤长度（2.1±0.7）cm，肿瘤距离肛缘（3.0±0.8）cm；术后分期Ⅰ期27例，Ⅱ期5例。LAR组30例，男17例，女13例，年龄36～72岁，平均（47.5±5.4）岁，肿瘤长度（2.0±0.8）cm，肿瘤距离肛缘（3.1±0.7）cm；术后分期Ⅰ期26例，Ⅱ期4例。组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 术前根据影像学和医师指诊的结果准确对肿瘤的位置、大小进行分析，手术前对患者进行禁食8h、备皮、留置导尿管等。

观察组：实施腹腔镜ISR手术。患者经过全身麻醉，采用三孔法，在脐下緣做10mm的孔置入腔镜，左右下腹相当于麦氏点的位置开5mm、10mm的孔置入手术器械，采用CO2气腹，腹腔内压力12～14mmHg，从中央入路分别离断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，沿直肠后间隙Waldeyer筋膜表面和直肠前间隙Denonvillier筋膜游离直肠，保持直肠的完整性，注意要保护输尿管和盆腔神经，在内外括约肌向上分离时，助手在盆腔内将抓钳置于直肠与肛提肌交角处引导，协助准确切除直肠。

对照组：实施低位前切除术。患者全麻下进行下腹部正中切口，切口有耻骨联合向上绕脐再延长3～4cm，结扎肠系膜下动脉和下静脉，距离肿瘤上緣10～15cm切断乙状结肠及相应的系膜，沿直肠后间隙Waldeyer筋膜表面和直肠前间隙Denonvillier筋膜游离直肠，助手于坐骨结节之间向盆腔内推送肛门，使之向盆腔移动3～4cm。术者在盆腔内看清直肠裂孔后，向下施压肛提肌使内外括约肌分离，进行直肠切除。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况 记录两组患者手术时间、出血量及术后住院时间。

1.3.2 肛门功能评价 采用瑞典CTD-SYNECTICS公司生产的高分辨率多通道胃肠功能监测系统（PC Polygram HR）及压力换能器在术后1个月及术后半年对两组患者的最大静息压、最大收缩压、静息向量容积和收缩向量容积进行检测。

1.3.3 术后半年排便控制情况（Kirwan分级） 采取Kirwan分级评价两组患者术后半年的排便控制情况。其中：I级，控便良好；Ⅱ级，无法控制排气；Ⅲ级，偶然粪污；Ⅳ级，经常粪污；V级，完全便失禁［3］。

1.3.4 术后半年病理分期及术后随访 术后半年行盆腔MRI及结肠镜检查，评价病理分期、局部复发及远处转移等情况。

1.4 统计学方法 将所得数据经SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用（±s），两组间采用t检验；计数资料采用百分率，两组间采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异显著，P＞0.05表示差异无统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况对比 见表1。ISR组的手术时间、出血量及术后住院时间均显著低于LAR组，P＜0.01。

2.2 两组患者术后1个月及术后半年的肛门功能评价 见表2。两组患者术后半年的最大静息压、最大收缩压、静息向量容积和收缩向量容积均显著高于术后1个月，P＜0.01；ISR组术后1个月和术后半年的最大静息压、最大收缩压、静息向量容积和收缩向量容积均显著低于同期LAR组患者，P＜0.01。

2.3 两组患者术后半年排便控制情况（Kirwan分级）比较 见表3。ISR组的术后控便良好率显著高于LAR组，χ2＝4.4263，P＝0.0354＜0.05。

表1 两组患者手术一般情况对比（±s）

表1 两组患者手术一般情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 出血量（mL） 术后住院时间（d）ISR组（n＝32）212.14±23.81 81.05±13.47 14.39±3.10 LAR组（n＝30） 310.58±24.56 180.72±15.88 19.61±4.86 t 16.0228 26.7086 5.0750 P 0.0000 0.0000 0.0000

表2 两组患者术后1个月及术后半年的肛门功能评价（±s）

表2 两组患者术后1个月及术后半年的肛门功能评价（±s）

注：＊和组间术后1个月相比，P＜0.01；＃和LAR组相比，P＜0.01

LAR组（n＝30）t P评价指标 术后时间 ISR组（n＝32）最大静息压 术后1个月68.24±14.17 159.38±16.42 23.4417 0.0000（mmHg） 术后半年 103.42±11.64＊＃ 190.53±14.37＊ 26.3043 0.0000最大收缩压 术后1个月 185.33±17.69 268.76±28.48 13.9514 0.0000（mmHg） 术后半年 278.05±13.26＊＃ 305.47±13.98＊ 7.9261 0.0000静息向量容积cm＊ 术后1个月 20196.61±4133.76 34823.63±4557.26 13.2509 0.0000（mmHg）2 术后半年 20780.04±4258.32＊＃ 35928.41±4771.23＊ 13.2066 0.0000收缩向量容积cm＊ 术后1个月 19568.25±3683.27 77586.59±3292.43 65.2318 0.0000（mmHg）2 术后半年 84709.49±4358.92＊＃ 90038.03±4502.19＊4.7344 0.0000

表3 两组患者术后半年排便控制情况（Kirwan分级）比较［n（%）］

2.4 两组患者术后半年病理分期及术后随访 见表4。两组患者术后分期无显著差异，P＞0.05。

表4 两组患者术后半年病理分期［n（%）］

3 讨 论

超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛緣＜4cm的直肠癌，我国低位直肠癌的发病率很高，而且大部分患者就诊时已经处于中晚期。对于超低位直肠癌的治疗主要是通过手术进行肿瘤切除，直肠癌手术的原则是尽可能的延长患者寿命并改善患者的生活质量。传统的观点认为距离肛门口5～6cm以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术［4］，但是随着医学的发展，低位直肠癌手术后行保肛术成为可能，有研究显示如果患者的情况允许通过内外括约肌间切除（ISR）超低位的直肠肿瘤不仅可以根治肿瘤，而且可以保留肛门功能、避免腹壁永久造瘘、对于改善患者的生活质量具有重要的意义［5］。以前的ISR是通过低位前切的开腹手术实施的，但是在开腹的情况下使用双吻合器对肿瘤切除很难达到低位肿瘤远端的切緣和良好的愈合［6］，随着腹腔镜技术在直肠癌手术中开展，为患者提供更多的治疗机会，但是对于腹腔镜ISR的治疗结果还不是很清楚，在本研究中使用腹腔镜ISR对超低位直肠癌患者进行治疗，并对治疗效果和手术安全性做了分析。

本研究结果显示ISR组患者手术时间、手术中出血量和住院时间均明显低于LAR组患者，说明ISR手术组患者体现了腹腔镜手术创伤小、恢复快的特点；治疗后两组患者术后1个月及术后半年的肛门功能评价显示两组患者术后半年的最大静息压、最大收缩压、静息向量容积和收缩向量容积均显著高于术后1个月，ISR组术后1月和术后半年的最大静息压、最大收缩压、静息向量容积和收缩向量容积均显著低于同期LAR组患者，提示术后1月和半年后ISR组患者的肛门功能恢复优于LAR组患者，这种疗效差异出现的原因可能与腹腔镜ISR手术的优点有关，如：腹腔镜本身对目标的放大效应，使术者能够清晰的对盆腔筋膜脏层和壁层进行分离，从而使盆腔的神经不受损伤，最大限度的保护排尿、排便的功能［7］，对于骨盆狭小和肥胖的患者使用开腹手术困难比较大，使用腹腔镜就容易得多；在目光直视下切除肿瘤，由肛门取出，可以避免医源性的肿瘤种植［8］；再者，通过腹腔镜实施ISR手术可以发挥微创手术创伤小、出血少、恢复快的优势。王道荣［9］等通过腹腔镜对超低位直肠癌患者进行保肛术，效果良好，可降低吻合口瘘的发生率；章斐然［10］通过腹腔镜ISR对超低位直肠癌患者进行了治疗，结果发现患者保肛成功率提高，明显改善患者的生活质量，从而进一步证明了本研究的结果。同时我们对于两组患者的术后排便情况及术后半年病理分级进行了比较，结果显示腹腔镜ISR组患者的术后排便情况明显优于LAR组患者，进一步说明了ISR手术保肛的成功性，而两组患者的病理分级没有明显的差异，说明两组患者对于肿瘤本身的治疗没有明显的区别，都能对患者的肿瘤进行成功切除。

综上所述，通过腹腔镜ISR对对低位直肠癌患者进行治疗不仅可以成功的切除肿瘤，同时更能够保护肛门功能，改善患者的生活质量，短期疗效确切，但是要根据患者的情况、根据适应证选择合适的术式，腹腔镜ISR是一种微创、安全的保肛手术方法，但是本研究只对患者随访到了术后半年，时间比较短，因此这种手术的远期疗效还不是很清楚，需要进一步大量本做长期随访。

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［5］杨雪菲，钟克力，朱畅，等.全直肠系膜切除联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌的临床研究［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（5）：416-421.

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