肛门直肠间质瘤治疗体会（附12例报告）

张玉茹 刘连成 任春成 黄斌 张志亮

（北京市肛肠医院 北京 100011）

肛门直肠间质瘤是肛肠科少见肿瘤，目前被归为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）。随着现代医生对间质瘤疾病的认识程度的提高和检验技术的发展，肛门直肠间质瘤的检出率逐年提高。现将我院治疗肛门直肠间质瘤的体会汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2009年1月至2013年12月12例肛门直肠间质瘤的患者资料。其中男5例，女7例。年龄40～84岁，平均53.33±13.44岁。初诊10例，外院手术后复发来诊2例。

1.2 诊断标准［1］间质瘤的诊断主要依靠大体病理学、组织病理学及免疫组化检查共同做出：肿瘤组织主要是由梭形细胞和上皮样细胞组成，梭形细胞可呈束状、旋涡状或栅状排列，上皮样细胞可呈巢团状、腺泡状排列，或呈卵圆形、梭形，也可见多核细胞，核仁较明显。免疫组织化学检查：CD34、CDll7、波形蛋白（vi-mentin）阳性具有诊断意义。

1.3 危险度分级 根据2008年美国国立卫生署（NIH）《原发 GIST切除后风险分级专家共识》［2］。

注：＊为外院术后复发患者，＃为术前高危患者直接口服伊马替尼，△为术后复发患者

表2 原发GIST切除后风险分级［2］

1.4 统计分析 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。

2 结 果

12例患者肿瘤大小在1～5cm之间，平均2.0±1.37cm。其中高危3例（25%），中危4例（33.3%），低危5例（41.6%）。病理核分裂象＞5／50HP为7例。CD117阳性10例（91.67%），CD34阳性8例（75%）。2例为外院手术复发转至我院，口服伊马替尼治疗；1例为高危患者，给予口服伊马替尼，半年后肿瘤缩小手术切除；其余9例进行局部切除手术，根据术后病理评估，其中4例为中度危险患者，3例接受伊马替尼辅助治疗。术后对患者进行随访，1例中度危险患者术后拒绝伊马替尼治疗，6个月局部复发，给予伊马替尼治疗；1例低度危险患者，12个月后局部复发，给予口服伊马替尼治疗；12例患者均存活，平均随访时间27.75±15.21个月（8～48个月）。

3 讨 论

GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤。主要发生在胃（50%～60%），其次是小肠（20%～30%），在结肠和直肠发生比较罕见，分别为1.2%和4.4%［3］。

对于GIST的诊断目前主要依靠大体病理学、组织病理学及免疫组化检查共同作出。其中免疫组化CD117、CD34和DOG1.1，具有较高的敏感性［4］，能正确诊断GIST。诊断需要与平滑肌肉瘤鉴别，两者的大体标本和组织学相似，但平滑肌肉瘤表现更多的恶性肿瘤异型性，病理表现为丰富的有丝分裂和较多的坏死区；免疫组化检查，平滑肌肉瘤是SMA、结蛋白和hcaldesmon的表达，CD117、CD34和DOG1.1通常是不存在的，这有助于区分平滑肌肉瘤和间质瘤。这种区分是非常必要的，因为这两种疾病的治疗是完全不同的。根据肿瘤大小和每50个高倍镜视野下核分裂像进行危险度分析，我院的高危患者是25%，与Agaimy A［3］等报道的81%的高危患者有较大差异，可能与病例数较小有关。

肛门直肠间质瘤的手术治疗原则应遵循GIST的手术治疗原则。对于大多数可以完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺。直肠的GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。对于肿瘤最大径线小于或等于2cm的可疑局限性位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大保留肛门功能的手术难度相应增大。对于肿瘤最大径线超过2cm的局限性GIST，原则上可行手术切除，而不能切除的局限性GIST，或临界可切除，但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。手术的目标是尽量争取达到R0切除。我院的12例患者，有两例是外院手术后复发的患者，一例口服伊马替尼肿瘤缩小后手术局部切除，其余9例为一期局部切除。随着手术技术的改进和术前辅助药物的治疗，肛门直肠间质瘤有更多地机会进行局部切除，减少了更大范围的手术。Serra-Aracil X［5］等应用TEM手术技术进行了3例直肠间质瘤的局部切除手术，避免了更大范围的经腹部手术。为了达到R0切除，Agaimy A［3］等研究认为肛门局部的前深切除比单纯的局部切除，环周切缘的阳性率更低，更能达到R0切除。

以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）在间质瘤的治疗中取得很好的效果。最近术前TKI治疗已经被越来越多地用于关键解剖部位的肿瘤，如胃食管交界处、十二指肠乳头和肛门等处的肿瘤。美国外科协会（ASOCOG）Z9001研究证明［6］，术后使用伊马替尼辅助治疗对低危GIST患者意义有限，而对中、高危GIST患者能明显改善其无复发生存率。对于不能切除的较大的肛门直肠间质瘤，伊马替尼的辅助治疗可以有效地减小肿瘤，保留肛门的功能［7］。Machlenkin S［8］等报道在七个使用伊马替尼治疗的肛门直肠间质瘤患者中，治疗后其中六人达到R0切除。我院的12例肛门直肠间质瘤患者中有7例口服伊马替尼治疗，其中一例为术前肿瘤缩小后手术切除，两例为外院手术后复发目前口服伊马替尼治疗，其余4例伊马替尼治疗患者为根据美国国立卫生署（NIH）间质瘤术后危险度分级为中高危的患者。

综上所述，我们报告了我院治疗12例肛门直肠间质瘤的治疗体会，合理规范地根据肿瘤大小和危险度分级进行肛门直肠间质瘤的R0切除，术前术后的伊马替尼规范治疗可以最大限度保留肛门功能，延长患者的无病生存期，减少复发。因此，建立肛门直肠间质瘤标准化的外科手术方式和规范化使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是必要的。

［1］CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16（9）：836-843.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinalstromal tumor［J］.Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

［3］Agaimy A，Vassos N，Markl B，et al.Anorectal gastrointestinal stromal tumors：a retrospectivemulticenter analysis of 15cases emphasizing their highlocal recurrence rate and the need for standardizedtherapeutic approach［J］.Int J Colorectal Dis，2013，28（8）：1057-1064.

［4］Liegl B，Hornick JL，Corless CL，et al.Monoclonal antibody DOG1.1shows higher sensitivity than KIT in the diagnosis of gastrointestinalstromal tumors，including unusual subtypes［J］.Am J Surg Pathol，2009，33（3）：437-446.

［5］Serra-Aracil X，Mora-Lopez L，Alcantara-Moral M，et al.Atypical indications for transanal endoscopic microsurgeryto avoid major surgery［J］.Tech Coloproctol，2014，18（2）：157-164.

［6］Dematteo RP，Ballman KV，Antonescu CR，et al.Adjuvant imatinibmesylate after resection of localised，primary gastrointestinalstromal tumour：a randomised，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Lancet，2009，373（9669）：1097-1104.

［7］Wang JP，Wang T，Huang MJ，et al.Therole of neoadjuvant imatinib mesylate therapy in sphincter-preservingprocedures for anorectal gastrointestinal stromal tumor［J］.Am J Clin Oncol，34（3）：314-316.

［8］Machlenkin S，Pinsk I，Tulchinsky H，et al.The effect ofneoadjuvant Imatinib therapy on outcome and survival after rectalgastrointestinal stromal tumour［J］.Colorectal Dis，2011，13（10）：1110-1115.