离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索治疗轻度上睑下垂

王志刚 曲妙轩 许黎平 张 丰 黎慧娟 穆雄铮

离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索治疗轻度上睑下垂

王志刚 曲妙轩 许黎平 张 丰 黎慧娟 穆雄铮

目的探讨治疗轻度上睑下垂的简便方法。方法2011年以来，对12例轻度上睑下垂患者行上睑下垂矫正术，手术松解离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索以矫正上睑下垂。结果本组12例患者，9例患者上睑下垂得到矫正，3例有所改善。术后随访1年，均未见复发，效果满意。结论离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索，可矫正轻度上睑下垂，方法简单，效果可靠。

上睑下垂纤维条索网上睑提肌腱膜眶隔脂肪

原发性上睑下垂的发病率为0.02%左右[1]，这其中不包括轻度的上睑下垂及假性上睑下垂，后两者的发病率更高。对中重度上睑下垂常规采用的方法为提上睑肌缩短术、筋膜或丝线悬吊术和额肌瓣法等。但对轻度的上睑下垂这些方法并不适用。因此，我们自2011年起采用离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索以矫正轻度上睑下垂，效果满意。

1 临床资料

本组共12例，男性2例，女性10例。年龄最大28岁，最小18岁。按照正常的上睑缘高度，即平视位于角膜上缘下0.5~2 mm。所有患者都有轻度和亚临床状态的上睑下垂（下垂小于2 mm）。对所有病例上睑提肌功能进行评估：按压眉毛排除额肌力量，测量上睑从最大程度向下凝视到最大程度向上凝视时，睑缘所行距离来评估上睑提肌肌力。大于等于13 mm为肌力良好，8~12 mm为肌力中等，小于等于4 mm为肌力差。结果12例患者中10例肌力良好，2例肌力中等。

2 方法

患者平卧位，标记重睑设计线。常规消毒铺巾，1%利多卡因（含有1∶10 000肾上腺素）局部麻醉。沿重睑设计线切开皮肤全层至眼轮匝肌。如果有多余松弛皮肤存在，根据术前设计予以去除。去除一小条眼轮匝肌后，去除部分睑板前筋膜组织，暴露眶隔与上睑提肌腱膜的融合线。精细分离，直到显露一银白色粗壮的韧带样结构，即眶隔与上睑提肌腱膜的融合线。在融合线上方，切开眶隔，使眶隔脂肪完全暴露。在眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间钝性分离。在分离过程中，发现上睑提肌腱膜与眶隔脂肪之间存在一纤维条索网，刚好就在节制韧带下方。剪断所有这些纤维条索，同时电凝止血。松解离断完成后，嘱患者坐位，重新评估上睑下垂的程度，并检测上睑提肌功能。检查发现，轻度及亚临床状态的上睑下垂得到很好的矫正，而不需要对上睑提肌腱膜或米勒氏肌进行额外处理。在松解剪断该条索的过程中，随时观察上睑下垂的矫正程度，评估矫正的效果，对矫正没有达到预期效果者，可继续在间隙分离达到节制韧带。多余的上睑皮肤和脂肪予以去除。有脂肪膨出者可部分去除眶脂肪，但不要过多，以脂肪不再膨出为限。评估满意后，按重睑术的步骤，形成重睑皱壁。皮肤予以7-0尼龙线缝合。

3 结果

本组中，术后9例患者上睑下垂得到完全矫正，3例患者上睑下垂矫正不足，但有所改善。所有患者术后上睑提肌功能良好（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

我们在中度上睑下垂矫正术中发现，提上睑肌腱膜与眶脂肪之间有纤维条索结构，这些纤维条索呈网状分布，没有明确起止点，部分达到节制韧带，松解切断这些条索，会使眼裂即刻增大，但这种增大的效果还不足以解决中度上睑下垂。

目前已知的解剖学文献中，并没有对该部结构的明确描述。而对于上睑提肌腱膜与眶隔之间的关系，主流观点认为，眶隔附属于上睑提肌腱膜上，形成一个联合腱，眶隔脂肪位于眶隔之后，上睑提肌腱膜之前。Hwang等[2]将其描述为所谓的内侧眶隔表面层，介于上睑提肌腱膜与眶隔脂肪垫之间。有文献认为，上睑提肌的浅层对应的是眶隔，而上睑提肌的深层则到达睑板及皮下组织[3-4]。也有文献将此描述为低位横韧带，认为低位横韧带决定了腱膜前脂肪的低位，并限制了睑裂的垂直宽度，形成典型的蒙古眼外观。当低位横韧带被切开时，上睑很容易收缩[5-6]。我们认为这个低位横韧带就是纤维条索网的一部分，完全离断松解这些纤维条索网可以使上睑提肌收缩更容易，并能矫正轻度上睑下垂。而这些纤维条索网不同于节制韧带。节制韧带是上睑提肌腱膜增厚的一部分，为上睑提肌作用力方向的转变提供支点。

虽然目前解剖学没有提供有利的证据支持该设想，但松解切断该纤维条索能使眼裂增大，并使提上睑肌功能加强。所以，我们有理由相信，这些纤维条索限制了提上睑肌的功能，是引起睁眼不力、眼裂缩小的原因，即造成轻度上睑下垂的常见原因。Kim等在2012年也曾报道过和我们类似的方法[7]。

在本组病例中，仍有3例患者在完全离断这些纤维条索网后，上睑下垂仍矫正不足，可能是还存在其他导致上睑下垂的原因。必要时我们可通过上睑提肌折叠、前徙、切除缩短，以及米勒氏肌切除等进行进一步矫正。

综上，我们认为上睑提肌腱膜与眶隔之间的纤维条索网限制了上睑提肌的运动，完全离断松解这些纤维条索网，可以改善上睑提肌的运动，并矫正轻度或亚临床状态的上睑下垂。

[1]勾庆芬,朱天申,李芸,等.成人先天性轻度上睑下垂情况调查[J].中国医学美容杂志,2000,9(4):251-252.

[2]Hwang K,Kim DJ,Chung RS,et al.An anatomical study of the junction of the orbital septum and the levator aponeurosis in Orientals[J].Br J Plast Surg,1998,51(8):594-598.

[3]Kakizaki H,Zako M,Nakano T,et al.The levator aponeurosis consists of two layers that include smooth muscle[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2005,21(5):379-382.

[4]Lim HW,Paik DJ,Lee YJ.A cadaveric anatomical study of the levator aponeurosis and Whitnall’s ligament[J].Korean J Ophthalmol,2009,23(3):183-187.

[5]Yuzuriha S,Matsuo K,Kushima H.An anatomical structure which results in puffinese of the upper eyelid and a narrow palpebral fissure in the Mongoloid eye[J].Br JPlast Surg,2000,53(6):466-472.

[6]Haramoto U,Kubo T,Tamatani M,et al.Anatomic study of the insertions of the levator aponeurosis and Müller's muscle in Oriental eyelids[J].Ann Plast Surg,2001,47(5):528-533.

[7]Kim JH,Lee IJ,Park MC,etal.Aesthetic blepharoptosis correction with release of fibrous web bands between the levator aponeurosis and orbital fat[J].J Craniofac Surg,2012,23(1):e52-e55.

Mild Blepharoptosis Correction with Release of Fibrous Web Bands between the Levator Aponeurosis and Orbital Fat

WANG Zhigang1,QU Miaoxuan2,XU Liping1,ZHANG Feng1,LI Huijuan1,MU Xiongzheng3.1 Shanghai Time Plastic Surgery Hospital,Shanghai 200021,China;2 Shanghai Ximei Cosmetic Clinic,Shanghai 200033,China;3 Department of Plastic Surgery,Huashan Hospital,Fudan University,200040,China.Corresponding author:MU Xiongzheng(E-mail: craniomu@gmail.com).

ObjectiveTo investigate the application of mild blepharoptosis correction.MethodsSince 2011,12 cases with mild blepharoptosis were received ptosis diorthosis.The fibrous web bands between orbital fat and levator aponeurosis were released to correct mild blepharoptosis.ResultsAmong the 12 cases,the mild blepharoptosis in 9 patients was corrected while improved in the other patients.There is no recurrence of blepharoptosis after one year’s follow-up,and the results are satisfied.ConclusionReleasing fibrous web bands between the levator aponeurosis and orbital fat can correct mild blepharoptosis effectively.This method is simple and reliable.

Blepharoptosis;Fibrous web bands;Levator aponeurosis;Orbital fat

R622

A

1673－0364（2014）05－0277－02

2014年3月15日；修复日期：2014年4月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.012

200021上海市上海时光整形外科医院（王志刚，许黎平，张丰，黎慧娟）；200033上海市上海喜美医疗美容门诊部（曲妙轩）；200040上海市复旦大学附属华山医院整形外科（穆雄铮）。

穆雄铮（E-mail：craniomu@gmail.com）。