子宫肌瘤单次整体超声消融治疗无效原因分析*

吴 莺 高 悦 王 燕 金志春 郭 鹏

子宫肌瘤单次整体超声消融治疗无效原因分析*

吴 莺① 高 悦① 王 燕① 金志春① 郭 鹏②

目的：分析单次整体体外超声消融治疗子宫肌瘤效果不佳的原因和解决的办法。方法：对子宫肌瘤单次整体高强度聚焦超声(HIFU)治疗效果不佳后行手术治疗的5例患者治疗资料及术中所见、术后组织病理检查结果进行回顾性分析，并复习相关文献。结果：本组HIFU治疗平均功率362～400 W、辐照时间998～2947 s、治疗剂量398500.0J～1178800.0J、治疗强度789～1091 s/h；HIFU治疗后11～16个月症状改善不明显，核磁共振检查或超声检查提示瘤体未明显缩小或稍增大，HIFU治疗后至手术时间为11～22个月；其中4例患者行子宫肌瘤剔除手术，1例患者行全子宫切除术。超声所见：子宫浆膜层光滑，与盆腔脏器、腹膜均无粘连，受照子宫肌瘤病灶中心1/2～4/5区域均为灰白色干酪样或乳状坏死，瘤体表层1/5部位见粉色典型螺旋状平滑肌组织结构、质地较软，部分呈囊性变；子宫浆膜层、子宫肌层及子宫内膜外观正常。术后病理检查提示：瘤体组织为平滑肌组织或有透明变性，无恶性病变组织。结论：肌瘤的部位、瘤体血供及治疗能量是影响HIFU疗效的重要因素，个体化治疗是HIFU成功的原则，彩色多普勒检测具有指导意义。

子宫肌瘤；高强度聚焦超声；疗效

[First-author’s address]Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province, Wuhan 430070, China.

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，临床多采用有创的手术治疗或药物治疗。手术切除是治疗子宫肌瘤最常用的治疗手段，但传统手术治疗创伤大，患者接受度差，尤其是子宫切除对女性的心理、内分泌以及卵巢功能都有较大的影响，而药物治疗不良反应较大、且停药后易复发。

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年来兴起的一种无创性肿瘤局部治疗技术，对于选择无创治疗的患者，HIFU是一种较好的体外治疗方法，他具有较好的安全性、可行性和应用前景，已在临床被广泛应用于治疗子宫肌瘤，并取得了较好的效果[1]。考虑到仍有少量HIFU治疗后复发或治疗效果不佳需手术治疗的子宫肌瘤患者，有必要对HIFU治疗子宫肌瘤疗效不佳的原因和解决办法进行分析探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2010年1月至2013年5月湖北省妇幼保健院收治的5例确诊为子宫肌瘤患者，采用HIFU治疗效果不佳后行手术治疗的资料。5例患者年龄为29～49岁，中位年龄36.2岁；除1例患者未生育外，4例患者均有孕产史；肌瘤部位：1例子宫黏膜下肌瘤、2例阔韧带肌瘤、2例子宫后壁肌瘤，均为单发肌瘤；4例因月经期长量多就医发现子宫肌瘤、1例妇科体检B超检查发现子宫肌瘤渐进性增大3年而入院治疗。

1.2 仪器及方法

采用JC-200型HIFU肿瘤治疗系统(重庆海扶技术有限公司生产)。设备使用参数：治疗头发射频率为1.0 MHz，焦距长134mm，治疗头直径220mm，角90o， 治疗介质为脱气自来水。常规HIFU治疗前准备：应用点累积方式形成治疗阵，超声实时监控下将瘤体分为多个不同切面逐层治疗，直到覆盖整个预定靶区。

1.3 HIFU治疗无效判断

陈永春等[2]认为HIFU治疗实质脏器的肿瘤多数以纤维化的形式而终，其疗效判断不适用国际抗癌联盟(UICC)标准评定，仅以间接条件估计。判断子宫肌瘤治疗效果分为3级，显效：肌瘤内部回声增强，体积缩小，内部血流分布减少，临床症状有改善；有效：肌瘤内部回声增强，体积不缩小，但不增大，内部血流分布减少，临床症状有改善；无效：肌瘤回声不增强，体积不缩小，有增大，内部血流分布不减少，有增多，临床症状无改善[3]。本组子宫肌瘤患者中有4例HIFU治疗后超声造影显示消融率＞70%，1例消融率＜50%；手术治疗时有4例再度出现明显的症状、3例超声或核磁共振影像检查提示瘤体较前增大，1例缩小16%，判断为子宫肌瘤HIFU治疗4例无效、1例有效(患者要求手术治疗)。

1.4 研究方法

在与第三任妻子谈恋爱时，他说：“你得答应我一个条件。”“你说。”“每天都要吃鸡蛋。”“这不难。鸡蛋又不是什么金贵的东西。”“还不是随便怎么吃，一定要番茄炒鸡蛋。”“这也不难，我也经常吃番茄炒鸡蛋。”“那就说好了，每天都要吃番茄炒鸡蛋。”“一定的。”“我实话告诉你，我是离过两次婚的人。第一次……”“别说了，我知道。”“我不希望第三次离婚。”“你不希望，我也不希望。”

收集患者HIFU治疗资料进行回顾性分析，观察描述术中所见，切除的肿瘤组织送病理检查，并复习相关文献。

2 结果

2.1 瘤体资料

5例子宫肌瘤患者的5个瘤体其肌瘤大小最小为4.8 cm×4.6 cm×4.4 cm，最大为11.8 cm×9.9 cm×9.1 cm，均为血流供应丰富，血流Ⅲ～Ⅳ级，但缩宫素实验敏感；2例阔韧带肌瘤直径均在8 cm左右，1例子宫后壁肌瘤极靠近骶尾部、且声通道小部分覆盖耻骨联合。

2.2 治疗数据

靶皮距40～100 mm、步距5 mm、行距5～7 mm、层距5 mm；占空比100%，发射次数50～60次／点。单个瘤体最少2层，最多6层；HIFU治疗平均功率362～400 W，辐照时间998～2947 s，治疗累计能量为398500～1178800 J，治疗强度789～1091 s/h。

2.3 HIFU治疗后临床表现

4例子宫肌瘤患者HIFU治疗后3～6个月出现月经量减少，超声检查提示瘤体减小，增强MRI检查提示肌瘤坏死区域达瘤体的60%以上；6～10个月后又出现经量增多、经期延长等症状体征。手术治疗时超声检查或增强MRI提示肌瘤较HIFU治疗时略增大，HIFU治疗后到手术时的间隔时间为11～22个月(如图1、图2所示)。

图1 子宫肌瘤患者超声图像

图2 子宫肌瘤患者HIFU治疗1年增强MRI(T1WI)图像

2.4 术中所见

4例患者行子宫肌瘤剔除手术、1例患者行全子宫切除术。术中超声所见子宫浆膜层较光滑，与盆腔脏器、腹膜均无粘连，受照子宫肌瘤病灶中心1/2～4/5区域均为灰白色干酪样或乳状坏死，瘤体表层1/5部位为粉白色典型螺旋状平滑肌组织结构、质地较软，部分呈囊性变；子宫浆膜层、子宫肌层及子宫内膜外观正常。

2.5 病理检查

子宫肌瘤病理表现：术后病理检查示瘤体组织为平滑肌组织或有透明变性，无恶性病变组织。

3 讨论

HIFU在临床上已应用于实体瘤的治疗，在妇科肿瘤的治疗应用中以子宫肌瘤最为常见，并取得了较好的疗效。但由于适应证的掌握、个体差异以及操作技术等因素，部分患者的治疗效果不佳或无效，需多次治疗或转为手术治疗。

3.1 治疗能量

HIFU技术是一种新兴的无创肿瘤治疗技术，其原理是利用超声波的可聚焦性和能量可透入性，从体外将低能量的超声聚集于体内病灶，依靠焦点区高强度超声所产生的高温效应和空化效应等，使焦点区组织产生空泡变性、凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化[4-6]。此种生物效应的大小受焦点声强、组织声学特性、发射时间和方式、组织的散热条件及血液循环等因素的影响。超声波在传导过程中，由于不同介质及界面的影响以及个体差异，使靶点能量会有不同程度的衰减，不足以产生相应的生物学效应。

本组患者HIFU治疗平均功率362～400 W，术中所见子宫肌瘤瘤体中部消融区外观表现证实瘤体已经过HIFU照射，但瘤体表层术后组织病理检查并没有HIFU治疗后的典型病理变化；HIFU治疗后瘤体略增大，说明此能量对瘤体组织虽产生有效的生物效应，但未消融全部的瘤体，致使瘤体表层细胞仍有缓慢生长。结合文献及本组术中所见和病理结果，研究认为，瘤体中心部位治疗能量足够，但瘤体表层治疗能量不足是本组患者HIFU治疗疗效不佳的主要原因。

3.2 瘤体血供

分析HIFU治疗肿瘤效果不佳的原因时，除肿瘤大小、治疗参数及操作技术等因素外，瘤体组织的血供丰富与否是值得重视的因素。肿瘤生长和转移的基础是血管的新生和大量的血供，HIFU治疗大体积肿瘤效果不佳是一个现象，瘤体丰富的血供在其产生机制中应有重要作用。HIFU治疗体内靶区焦点声强大小及瞬时转变成热效应的强弱直接影响着HIFU的治疗效果，HIFU治疗子宫肌瘤时，体外超声通过不同密度的组织界面声束经过一段距离后才能达到子宫肌瘤的治疗靶区，由于超声反射、折射及散射等物理学特性使超声能量迅速衰减，聚焦区的焦点声强不可能是理论设计值，影响了治疗效果[7-9]。本组患者中有2例子宫后壁肌瘤并靠近尾椎部位，其中1例声通道小部分覆盖耻骨联合，HIFU治疗中患者骶尾部疼痛感觉较明显致使治疗功率下调，而声通道经过耻骨致使治疗能量进一步衰减，治疗靶区的治疗能量未达到理想设计值。

有学者研究了HIFU治疗子宫肌瘤的超声监控与疗效评价，认为瘤体血供丰富，血管管腔粗大，血流速度较快，治疗过程中血流会将部分热量带走，造成局部升温困难，因此考虑是治疗无效的主要原因。另一方面，血供的持续存在，为肿瘤的修复存活提供了条件。国内有研究分析了HIFU治疗子宫肌瘤失败原因，认为可能与肌瘤组织供血是否丰富以及肌瘤细胞的组织学特征有关。本组术后病理检查中，瘤体表层的血管未遭到破坏，这在一定程度上为瘤体的存活和生长提供了条件。

3.3 不良反应的影响

众多研究报告了治疗过程中患者出现腹痛、腰腿痛、腿麻，阴道出血以及烫伤等不良反应，虽经处理后消失，但有时持续的时间较长[10-13]。而本组研究的5例患者，因子宫肌瘤血流供应丰富、子宫肌瘤部位特殊，患者治疗中不良反应较明显、配合欠佳，致使治疗目的只以瘤体中心部位为主，未能达到瘤体边界，可能成为瘤体表层HIFU治疗能量不足而疗效欠佳的原因。

本研究的结果表明，HIFU治疗效果受多种因素的影响，个体化治疗是HIFU治疗的原则；彩色多普勒监测瘤体回声、体积改变及瘤体血供变化是评价HIFU治疗后近期疗效的有效方法[14-15]。在治疗过程中应严格掌握适应证，结合患者体型差异以及瘤体的大小、位置及血供情况制定治疗方案和治疗参数，总结个体化治疗经验，以提高HIFU治疗的成功率。

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Analysis on the causes of poor treatment effect of uterine fibroid tumors with high intensity focused ultrasound

WU Ying, GAO Yue, WANG Yan, et al// China Medical Equipment,2014,11(1):17-20.

Objective:To analyze the reasons and solutions for the ineffectiveness of single integral HIFU ablation in vitro for uterine fibroids.Methods:5 cases of uterine fibroids treated by single integral HIFU ablation with poor outcome and subsequently treated by surgeries were analyzed retrospectively with regards to the HIFU treatment information, operative findings and post operational pathology. And the related literatures were reviewed.Results:In this group, the average power was 362W-400W, the radiation time was 998s-2947s, the treatment dose was 398500.0J-1178800.0J, and the treatment intensity was 789s/h-1091s/h; 11-16 months after HIFU, the symptom improvement was not obvious, MRI or US suggested that the tumor volume had not significantly decreased or increased slightly, the interval between HIFU treatment and surgery were 11-22 months; 4 patients had hysteromyomectomy and 1 had panhysterectomy. During operation, the uterine serosa were all smooth, had no adhesion with adjacent organs or peritoneum, 1/2-4/5 of the center area of the fibroids under radiation was gray caseous necrosis or emulsion necrosis, 1/5 of the tumor surface can see typical pink spiral smooth muscle tissue structure with soft texture, and part with cystic degeneration; the appearance of the serosa, myometrium and endometrium of the uterus were normal; postoperative pathologic examinations showed the tumor tissue was smooth muscle tissue or had hyaline degeneration, with no malignant tissues.Conclusion:The location of the fibroids, rich blood supply and the treatment dose are important factors that affect the efficacy of HIFU, individualized treatment is the principle of success, CDFI has instructive significance.

Hysteromyoma; High intensity focused ultrasound; Curative effect

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.006

1672-8270(2014)01-0017-04

R737.33

A

2013-09-16

国家科技支撑计划(2011BAI14B00)“超声消融子宫肌瘤的前瞻性、多中心、同期非随机平行对照研究”

①湖北省妇幼保健院妇科 湖北 武汉 430070

②湖北省妇幼保健院病理科 湖北 武汉 430070

吴莺,女,(1973- ),硕士，副主任医师。湖北省妇幼保健院妇科，从事妇科临床工作。