64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥诊断中的价值

李 明 马锦琳 乔鹏岗 黄 琼 陆 虹 李功杰*

64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥诊断中的价值

李 明①马锦琳①乔鹏岗①黄 琼①陆 虹①李功杰①*

目的：探讨64层螺旋CT冠状动脉成像对心肌桥(MB)的诊断及临床价值。方法：统计在医院健康查体或临床怀疑冠心病的217例患者，均行64-MSCTA检查，将所有数据传至工作站进行重建和后处理，观察患者有无MB，并测量其长度、厚度以及壁冠状动脉狭窄程度等。结果：217例患者中发现心肌桥61例(占28%)共63支，左前降支近段发生率最高，为43支(占68%)；MB合并粥样硬化者28支，其斑块位于MB近端者20支(占71%)。结论：64层螺旋CT可以清晰显示MB及其分型，为临床判断心肌缺血的可能原因及是否进行干预治疗提供依据。

心肌桥；冠状动脉；动脉硬化

[First-author’s address] Department of Radiology, People’s Liberation Army No.307 Hospital, Beijing 100071, China.

近年来，冠心病患者呈上升趋势，其病因尚未完全清楚，有研究认为与高血压、高血脂等所引起冠状动脉粥样硬化管腔狭窄有关。研究结果显示，约12%的心绞痛患者无冠状动脉粥样硬化，约6%的心肌梗死患者造影或尸解无证据表明存在冠状动脉粥样硬化。心肌桥(myocardial bridges，MB)与心肌梗死间的关系越来越受到关注，认为MB可能是造成心肌梗死重要原因[1]。目前，冠状动脉CT血管成像(CTangiography，CTA)已成为无创性诊断冠心病的重要手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2011年1月期间，在解放军第307医院健康查体或临床怀疑冠心病的217例患者行多层螺旋CT动脉造影(multislice CT angiography，MSCTA)检查，其中男性129例，女性88例；年龄32～81岁，平均年龄为59岁。其中158例患者有胸痛不适等临床症状，但无严重肺部疾病、明显心率失常及碘过敏史；检查前所有患者皆签署知情同意书。

1.2 仪器设备及扫描方法

扫描设备为64排多层螺旋CT(GE公司，LightSpeed XT)。扫描参数：管电压120 kV，管电流700 mA，螺距0.16/1，矩阵512×512。患者平均心率控制在64次/min(包括经药物控制后)，所有患者检查前均使用硝酸甘油喷雾剂扩张血管。扫描范围自气管隆突下至膈下2 cm处。使用高压注射器经肘正中静脉注入碘海醇15～20 ml，速率为4.5～5.0 ml/s，进行预扫描，测量降主动脉增强峰值时间，以此时间确定扫描延迟时间，按确定扫描范围进行增强扫描。经肘正中静脉以4.5～5.0 ml/s的速率注射碘海醇65～70 ml，1次屏气完成扫描。

1.3 图像重建及后处理

对扫描的原始数据分别按R-R间期30%～90%，每隔10%相位，并使用心电编辑进行横断面重建。重建后数据传送至AW4.4高级图像处理工作站，选择合适R-R间期横断位图像进行容积再现(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CPR)，分别重组出右冠、左主干、前降支、回旋支的二维及三维图像。重建后对上诉血管进行分析。

2 结果

(1)本研究以CT显示冠状动脉某节段位于心肌内为诊断MB的依据，在217例患者中检出MB61例，共63支，发生率为28%，平均长度为4.50 mm，平均厚度2.25 mm。61例患者中，单支病变59例，双支病变2例；单支病变位于前降支中段41例(如图1所示)；13例位于前降支远段(如图2所示)；5例位于回旋支远段(如图3所示)；双支病变见于右冠状动脉中段、前降支中段(如图4所示)；及前降支中段、回旋支远段(如图5所示)。

(2) 在217例患者中检出MB61例，其具体分布及特点见表1。

图1 患者女性，66岁，前降支中段可见MB

图2 患者男性，60岁，前降支远段可见MB

图3 患者男性，57岁，回旋支远段可见MB

图4 患者男性，47岁，前降支中段及右冠中段可见MB

图5 患者女性，72岁，前降支中段及回旋支远段可见MB

表1 61例63支MB分布及特点(x±s)

3 讨论

正常解剖中，冠状动脉走行于心外膜下脂肪组织中，但有的冠状动脉主干或其分支的某一段会穿行于心肌内，覆盖在该段冠状动脉上的心肌纤维束而称为MB，被覆盖的冠状动脉则称为壁冠状动脉(MCA)[2]。人类最先于1737年由Reyman在尸检中首先发现MB，但直到1960年由Portmann和Iwig冠脉造影证实，此后DSA一直是MB检测的主要手段。MB是一种先天性冠状动脉解剖变异，以男性多见，在人群中发生率为5%～12%，尸检检出率最高达到85%，在出生时就存在，但通常在30岁以后才表现出症状。MB常发生在左前降支(LAD)，尤其是LAD中段[3-4]。本研究病例中有43支发生于该部位，占68%，与文献报道一致。MB可单发也可多发，MCA长度一般为2～20 mm，MB最长可达40 mm；厚度尸检中一般为2～4 mm，本研究病例中MB最长为9.2 mm，MCA最厚约5 mm。

长期以来，MB被认为是一种良性病变，多数MB患者无明显症状。但当处于应急状态，如过度劳累、剧烈运动、心脏负荷增加、心率加快、心脏灌注时间缩短以及心肌收缩增强，MB对冠脉的压迫加重，影响心肌供血而导致缺血事件发生。大量研究提示，MB能造成该段冠状动脉的血液动力学变化，引起心肌缺血，可表现为心绞痛、心肌梗死、致命性心律失常和猝死，对于有症状的心肌桥患者应当给予药物或手术治疗[5-7]。同时相关病理研究发现，MB合并动脉粥样硬化患者中，其近端动脉粥样硬化发生率约58%～88%[8]。本研究28例MB合并动脉粥样硬化患者中20例位于近端，发生率为71%，与文献报道吻合。目前，有学者认为MB导致冠状动脉粥样斑块形成可能与下列原因有关：①由于MB局部收缩压迫，导致邻近MB的局部血管壁张力增加，内皮受损，易引起附壁血栓形成[9]；②MB引起壁冠状动脉内血流动力学改变，MB内冠状动脉内膜血流剪切力增高，而临近MB内膜血流剪切力降低。冠状动脉剪切力降低有利于脂质转运，并引起血管内皮活性因子，如血管紧张素转化酶和内皮素-Ⅰ的释放，此二者的水平又与人体动脉粥样硬化的发展直接相关，故MB近端冠状动脉较易出现脂质沉积和斑块形成[10]。而相应MB内冠状动脉内皮细胞受剪切力的作用，产生适应性反应和保护作用，反而不易形成斑块。

冠状动脉造影是诊断MB金标准，其典型表现为壁冠状动脉在收缩期管腔受压变窄而在舒张期恢复正常。由于冠状动脉造影只能发现比较明显狭窄的MB，因此对MB的检出率较低(0.4%～4.6%)，张国辉等[8]报道，冠状动脉造影的检出率最高仅为9.2%。CT诊断MB敏感性较冠状动脉造影高，本组病例CT的检出率约为28%，与文献报道28.3%的检出率相近，远远高于冠状动脉造影检出率，其原因为冠状动脉CTA不仅可以显示血管的形态和走形，而且可以直接显示冠状动脉与心肌的位置关系，后者是诊断MB的直接依据。与冠状动脉造影相比，CT诊断MB有两个独特的优势：①无创性；②能显示冠状动脉与心肌的解剖关系，提供准确分型，对MB的临床诊断准确。

近期的解剖学研究发现，MB位置、宽度和厚度与MB是否引起心肌缺血相关，MB的位置离冠状窦越近、宽度越长，尤其是厚度较大的MB，对血管的压迫越明显。MB的厚度应视为决定血管收缩期狭窄程度的指标之一，但MB具体多厚才能引起临床症状的心肌缺血尚不明确。MB可分为浅表型和纵深型，浅表型是指壁冠状动脉位于浅表的心肌中，厚度一般≤2 mm，而纵深型是指壁冠状动脉位于较深的心肌中，厚度常常在2 mm以上。本研究病例中55支属于浅表型，8支属于纵深型，最厚者达5 mm，其中5支合并动脉粥样硬化，3支为单纯型MB，8支纵深型MB患者临床症状均较重(胸闷、气短和心绞痛等)，并且ECG显示ST段的低电压，提示明显心肌缺血；55支浅表型MB患者中，16例合并冠状动脉粥样硬化，其壁冠状动脉厚度约1.4～1.9 mm不等；39例为单纯型MB，其中5例患者临床有心肌缺血症状，5例单纯型MB中，2支壁冠状动脉厚度约为1.7 mm，2支厚度约为1.5 mm，1支厚度约为1.4 mm，平均厚度约为1.56 mm，临床给予对症治疗后症状均有所缓解。本研究提示，壁冠状动脉越厚越易合并动脉粥样硬化，从而引起心肌缺血症状。

综上所述，MSCTA可以清晰显示MB的存在，准确诊断MB的厚度、长度，并对其进行分型，对临床治疗方案制定的重要意义在于：①外科MB松解术的术前评估，指导手术治疗的方法；②在介入治疗前可以有充分依据判断MB的位置、狭窄程度。因此，可较准确地选择支架的种类、长度，有利于提高治疗的成功率。

[1]Nayar PG，Nyamu P，Venkitachalam L，et al.Myocardial infarction due myocardial bridging[J].Indian Heart J，2002，54(6)：711-712.

[2]董敏，钱菊英.冠状动脉心肌桥研究现状[J].中华心血管病杂志，2006，34(5)：474-476.

[3]Alegria J R，Herrmann J，Holmes D R Jr，et al.Myocardial bridging[J].Eur Heart J，2005，26(12)：1159-1168.

[4]Kim PJ，Hur G，Kim SY，et al.Frequency of myocardial bridges and dynamic compression of epicardial coronary arteries：acomparison between computed tomography and invasive coronary angiography[J].Circulation，2009，119(10)：1408-1416.

[5]Kurisu S，Inoue I，Kawagoe T，et al.Acute myocardial infarction associated with myocardial bridging in a young adult[J].Iutern Med，2004，43(12)：1157-1161.

[6]Argyrioum M，Filippatos GS，Autonellis J，et al.Myocardial infarction and ventricular septalrupture caused by myocardial bridging[J].Eur J Cardiothorocia Surg，2004，25(4)：643.

[7]Marchionni N，Chechi T，Falai M，et al.Myocardial stunning associated with a myocardial bridge[J]. Iut J Cardiol，2002，82(1)：65-67.

[8]张国辉，葛均波.心肌桥的临床研究现状[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10(1)：52-54.

[9]Zheng ZM，Xu GL，Li WJ，et al.Effect of myocardial bridge on blood blow of coronary artery[J].J Shanghai Jiaotong University(Medical Science)，2006，26(2)：166-168.

[10]Masuda T，Ishikawa Y，Akasaka Y，et al.The effect of myocardial bridging of the coronary artery on vascactive agents and atherosclerosis localization[J].J Pathol，2001，193(3)：408-414.

Diagnosing the myocardial bridge with 64-slice CT coronary angiography

/LI Ming, MA Jin-lin, QIAO Peng-gang, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):125-128.

Objective: To assess the clinical diagnosis of myocardial bridge (MB) by 64-slice CT coronary angiography. Methods: Two hundred and seventeen subjects (129 males, 88 females), under the healthy examination or suspected coronary heart disease, were performed 64-slice CT from May 2009 to January 2011 in our hospital. The subjects were 32 to 81 years old, and the mean age was 59. All the data were transformed to the workstation, then reconstructed and post-processed. If MB was detected, its length, thickness and the extent of coronary artery stenosis were measured, respectively. Results: Sixty one myocardial bridges were found in 217 cases (28%). The proximal left anterior descending artery was the most frequent location for MB (41 in 63). 28 MBs were combined with coronary atherosclerosis, in which 71% (20 in 28) atherosclerotic plaques were located in the proximal MBs. Conclusion: The MBs could be clearly detected using 64-slice CT coronary angiography, and it play a potential roll in the clinical diagnosis and therapy of myocardial ischemia.

Myocardial bridge; Coronary angiography; Atherosclerosis

1672-8270(2014)10-0125-04

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.045

2014-03-14

①解放军第307医院放射科 北京 100071

*通讯作者：ligj307@163.com

李明，女，(1980- )，本科学历，主治医师。解放军第307医院放射科，研究方向：肿瘤影像诊断学。