澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳头溢液

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳头溢液[J].中国全科医学，2014，17(24)：2787-2789.[www.chinagp.net]

1 病例简介

Helen，32岁，她最小的孩子2岁，因为孩子咳嗽就医，孩子看诊结束后，她说：“我还有一个问题”。她向医生说明1年多前已经停止哺乳，但至今一直都有乳头溢液，呈黄绿色并如乳汁样，溢液不是自行流出，只是在挤压乳头时有少量液体溢出，表现为双侧乳头多孔溢液，但一侧乳头溢液量较对侧稍多。医生检查了她的乳房未发现异常，遂告诉Helen出现的这种溢液可能是生理性的，不需要治疗。

2 问题及解答

2.1 乳头溢液常见吗？ 乳头溢液在女性中是一类相当常见的症状，是除乳房疼痛与肿块外第三个常见的主诉。约10%的妇女用手挤捏乳头会有溢液，如果使用吸乳器抽吸乳头超过一半的妇女都会出现溢液。但对于全科医生来说，后者相对少见。

2.2 乳头溢液的病因是什么？ 乳头溢液分为生理性和病理性，生理性乳头溢液常是特发性溢液，初级保健中发现生理性乳头溢液的原因、发生率及临床表现见表1。病理性乳头溢液最常见的原因是导管内乳头状瘤(44%)，其次是导管扩张症(23%)、乳腺炎、乳房脓肿及乳腺癌。仅11%的病理性乳头溢液是由乳腺癌引起的，而只有1%～5%的乳腺癌表现为乳头溢液。导致单侧乳头单支乳管持续性溢液的3个常见的原因分别是：导管内乳头状瘤、导管扩张症以及乳腺癌。

表1 初级保健中发现生理性乳头溢液的原因、发生率及临床表现

导管内乳头状瘤是一种由于上皮细胞增生所致的良性病变，多见于45～50岁的妇女。20%～50%的患者表现为血性或浆液血性乳头溢液。瘤体位于靠近乳头的乳管管腔内，表现为体积小、质地脆、呈疣状或指状生长，95%的病例只累及单侧乳头的单根乳管。周围型导管内乳头状瘤可能是多发性的，并伴有上皮细胞不典型增生，乳腺癌的发生风险也增加。如果无肿物存在，导管内乳头状瘤是乳头血性溢液最常见的原因。

15%～20%的乳头溢液患者存在乳导管扩张，发病高峰在50岁以上妇女。发病原因是由于乳腺组织退化，纤维化组织阻塞终末导管导致其内分泌物堆积所致。乳晕下导管扩张伴分泌物淤积引起了管腔堵塞以及随之而来的乳头溢液。乳腺导管扩张症可能无任何临床症状，或者表现为乳房疼痛、乳房单发肿块、乳头溢液、乳头内陷、非哺乳期乳腺脓肿或形成乳腺瘘管。

在引起乳头溢液的3个主要病因中，乳腺癌的可能性最小。当临床可触及单发肿块伴随乳头溢液(尤其是单侧溢液)，乳腺X线检查阳性或乳管造影检查阳性，并且患者年龄大于50岁时，诊断为乳腺癌的可能性则增加，10%～15%的乳头溢液患者可能发现是恶性肿瘤。

2.3 溢乳是否有别于乳头溢液？ 非哺乳期溢乳与病理性乳头溢液应区别对待，这是因为溢乳不是乳腺癌或其他乳腺原发性病变的临床症状。出现溢乳时，如果排除了所有药物性及生理性原因，还应该检测催乳素及促甲状腺激素(TSH)水平以排除是否患高泌乳素血症及甲状腺功能减低。如果催乳素水平升高，则需要行脑部影像检查明确是否有垂体瘤。

2.4 全科医生如何区分生理性与病理性乳头溢液？ 如果乳头出现自发性溢液(如污染内衣或床单)、呈血性或伴发肿块形成，则定义为病理性乳头溢液。病理性乳头溢液多发生于单侧乳房且局限于单支乳导管(见图1)。与之相反，生理性乳头溢液常仅在受挤压时出现并以多支乳导管受累为特点(见图2)，溢液常发生在双侧乳房。两种类型的溢液都有可能呈清水样、黄色、白色或深绿色。生理性与病理性乳头溢液的区别见表2。

全科医生应详细询问以上所有的症状以及近期或目前是否妊娠、乳房有无创伤史、手术史和月经状态。对于绝经前的女性患者，询问是否出现闭经、头痛、视觉障碍、食欲改变或体温调节的变化等症状是相当重要的，因为这些症状可能是垂体或下丘脑病变的征兆。一些药物的使用也会引起催乳素水平升高，从而诱发溢乳。

图1 单支乳导管溢液

图2 多发乳导管溢液

生理性乳头溢液病理性乳头溢液挤压乳头时出现溢液自发性溢液多支乳导管受累单支乳导管受累双侧乳房单侧乳房不伴有肿块伴有肿块呈清水样、白色、黄色或绿色呈清水样、白色、黄色、绿色或血性

全科医生应对患者进行详细的乳腺检查，注意观察乳腺癌任何典型的体征，例如酒窝征、乳头内陷及可触及的肿块。还应仔细检查双侧乳头以明确是否有Paget病的征象(皮肤发红、结痂、干燥、抓痕、湿疹样外观)。该病开始表现为乳头中央刺痛，随后整个乳头逐渐出现瘙痒、刺痛。发现乳头溢液后全科医生还需要明确是单乳导管溢液还是多乳导管溢液。

2.5 必须要做其他检查吗？ 对于新发乳头溢液病例的医学检查存在不同的建议。当临床体检提示完全正常，病史也倾向于生理性乳头溢液时，有观点认为医生的安抚是最为必要的，只对超过35岁的妇女建议乳腺X线检查。其他观点则认为关键是要检查溢液是否呈血性以及患者年龄是否超过60岁。这是因为在出现乳头溢液的妇女中，乳腺癌多见于血性溢液或大于60岁的患者。

任何对血红素敏感的试纸均可用于检测溢液是否含血，若检测结果为阳性，则需转诊至外科；若为阴性，则不需要再做检查，因为对乳头的刺激(例如挤压乳头检查溢液情况)实际上会促使溢液增多。不做任何处理生理性溢液常也会自愈。

2.6 病理性乳头溢液下一步如何处理？ 当全科医生做出病理性乳头溢液诊断时，应建议患者转诊外科进一步评估。外科医师将会申请乳腺X线检查以期发现不可触及的微小肿块或钙化灶。

不推荐行乳头溢液细胞学检查，因其虽特异度较高但灵敏度很低(45%)；因此，尽管阳性细胞学结果对于诊断是有帮助的，阴性结果依然不能排除恶性的可能。

乳腺导管造影术(对比乳腺摄影或导管造影)需要一名经验丰富的放射医生将一根导管插入乳腺管内，然后将少量显影剂注入溢液的乳管，观察X线摄影期间是否出现充盈缺损。通常当患者出现明显的单乳管溢液，为明确是否存在病变及活检时采用该检查，但即便造影呈阴性结果也不能完全排除乳腺癌可能，并且也不能代替手术治疗，故该技术的使用存在争议。

终末导管切除术既是诊断方法，同时对于良性病变引发溢液的患者来说也是治疗手段。

要点总结

·乳头溢液在妇女中十分多见。

·全科医生接诊病例中少见。

·当乳头溢液位于双侧乳头，挤压乳头时出现，累及多支乳导管时更可能是生理性的。

·当乳头溢液是自发性溢出，位于单侧乳头且仅累及单支乳导管时更可能是病理性的。

·血性溢液及60岁以上的乳头溢液患者患乳腺癌的可能性更大。

·生理性乳头溢液可以自行缓解。

·病理性乳头溢液需要转诊外科进一步评估。