新医改形势下乡村医生的收入补偿现状及对策研究

于倩倩，尹文强，黄冬梅，郭洪伟

2009年新医改提出了实施国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化的要求，乡村医生的收入渠道随之发生了变化，由原来的业务收入为主转化为政府补助为主，主要包括公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费三部分。本研究以此三种收入渠道为切入点，通过定量调查和定性访谈，了解乡村医生的收入补偿现状及存在的问题，同时基于公平理论的分配公平，探讨乡村医生的利益诉求，以期为制定合理的薪酬补偿机制提供建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 根据经济发展水平，按照分层随机抽样的原则，选取山东省日照、济宁、济南、临沂及德州5个市，每个市选取3个县，每个县选取2～4个乡镇，每个乡镇选取3所村卫生室，共选取134所村卫生室的621名乡村医生作为问卷调查对象。按照信息饱和的原则，选取14名了解村卫生室基本情况且易于交流的乡村医生作为访谈对象。

1.2 调查方法 2012年7月课题组实施调研。本研究采用课题组设计的《乡村医生调查问卷》和《乡村医生访谈提纲》，运用定量调查和定性访谈相结合的方法进行调查。调查问卷的主要内容包括个人基本情况、新医改下乡村医生收入情况、基本药物制度实施后收入情况、辖区内其他行业人员收入情况以及乡村医生对收入的满意度等，共发放问卷621份，有效回收621份，有效回收率为100.0%。定性访谈的主要内容包括乡村医生的基本公共卫生服务的补偿标准、基本药物的补助方式及一般诊疗费的补助标准等现状及存在的问题，对访谈结果进行归纳分析。

1.3 质量控制方法 调查前抽取工作认真、有丰富现场经验的教师和在校研究生作为调查员，进行统一培训，保证调查口径统一；每一地区调查问卷回收后，由各组长负责审核，保证问卷的完整性和准确性；每一地区的定性访谈结束后，调研小组共同讨论并及时整理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 乡村医生的基本情况 调查的621名乡村医生中，男399人(占64.3%)，女222人(占35.7%)；年龄21～80岁，平均年龄44岁，其中60岁以上者占9.7%；文化程度以中专为主，占72.8%；55.7%的乡村医生未定职称，25.9%的乡村医生为初级职称；52.1%的乡村医生没有执业资格证[1]。

2.2 乡村医生的收入补偿现状 国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化等政策的相继推行，改变了乡村医生以药品利润为主要来源的收入渠道[2]。纵向比较，乡村医生目前的月均收入为1 130.9元，比基本药物制度实施前降低了770.7元，目前收入是期望收入的三分之一左右；横向比较，目前乡村医生的月均收入除比辖区内居民收入平均高314.0元外，比辖区内乡村小学教师、村干部的收入都低，尤其是与乡村小学教师的差距较大(1 696.8元)[1]，乡村医生的收入分配不公平感凸显。具体补偿情况如下。

2.2.1 乡村医生基本公共卫生服务补助的标准不明确、不及时到位 乡村医生承担大量的基本公共卫生服务，多数乡村医生已经意识到该工作的重要性，但由于工作人员少、工作量大，在一定程度上影响公共卫生服务质量的提高，甚至影响一般诊疗服务的提供。乡村医生提供的基本公共卫生服务通过政府购买服务的方式进行合理补助。目前基本公共卫生服务补助的发放流程为：乡村医生按照乡镇卫生院要求提供健康检查、档案建立、随访、健康教育等基本公共卫生服务，并填写一系列表格，然后由乡镇卫生院负责统计工作量。目前基本公共卫生经费按服务人口计算，每服务人口的标准25～30元不等，乡镇卫生院和村卫生室按照一定比例分配，不同地区比例不同，其中有些地区乡村医生的费用占40%，有些地区占60%。乡镇卫生院预付一部分给乡村医生，然后通过绩效考核发放剩余部分。调查数据显示，40.3%(250/621)的乡村医生认为公共卫生服务补助不及时且无周期性。定性访谈也发现，一些地区基本公共卫生服务的经费发放滞后，有些达到一年多，引起乡村医生的不满。对基本公共卫生服务费用如何补助、绩效如何考核，多数乡村医生反映“发多少就拿多少，并不清楚具体发放标准，如何进行考核。”

2.2.2 乡村医生的基本药物补助方式不合理，补偿水平低 村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生的药品利润为零，为保证乡村医生合理收入不降低，调查地区的各级财政对实施基本药物制度的村卫生室按照6 000元/年/人的标准落实补助经费，但各地区的补助方式不同。主要有几种：第一种是按购进基本药物的总费用×15%进行补助，然后补助的费用由村卫生室人员进行分配；第二种是按每名乡村医生每月500元标准进行补助，但有些地区由于存在乡村医生超编的情况，平均后补助费用每月不足500元；第三种是将基本药物补助为乡村医生购买企业职工养老保险；第四种是按照乡村医生的服务人口，每月补助为8元×服务人口，按照这种方式服务人口少的地区每名乡村医生每年补助3 000～4 000元。

调查数据显示，72.5%(450/621)的乡村医生认为补助额度不能满足需要，44.8%(278/621)的乡村医生不满意基本药物的补助方式。定性访谈也发现，不同的补助方式存在下列问题，如按购进药物总费用的多少或服务人口进行补助，对一些门诊量小、服务人口少的村卫生室影响较大，甚至得到的补助不能满足一些村卫生室的日常开支；对以基本药物补助为乡村医生购买养老保险的方式，出发点虽好，但与目前乡村医生收入水平低、甚至基本需求不能满足的现状不符合；多数乡村医生比较认可按照每名乡村医生500元/月的方式进行补助，不受其他因素的影响，但由于资金总额有限，一些地区乡村医生超编，平均分摊后补助标准会大大降低。基本药物的补偿远低于原来药品利润，甚至一些地区基本药物费还由村卫生室垫付，增加了其经济负担。

2.2.3 乡村医生的一般诊疗费用补助滞后，垫付资金压力大 目前村卫生室的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，主要通过新农合基金报销实现。调查地区一般诊疗费用补助标准主要有三种，一是按疗程收取诊疗费，一个疗程5 d，不同地区收取的费用3～6元不等，多数乡村医生反映疗程太长。特别是针对乡村医生比较青睐的输液，“5 d获得5～6元钱，然后2～4个医生平分，材料成本费用都不够，劳务费太少”。二是按照门诊处方费用收取诊疗费，处方费用大于10元则为1诊次，收费6元，门诊处方低于10元则不收取诊疗费。三是按照每次诊疗不高于6元的标准收费，静脉注射6元，肌肉注射4元，购药2元。一般诊疗费的费用新农合报销80%，居民自付20%，并且门诊报销封顶线是每人每年30～60元不等。

乡村医生一般诊疗费的发放，首先需要乡镇卫生院审核处方是否符合要求，不符合要求的不给予补偿。而乡镇卫生院的审核不是通过网上信息化管理系统，而是审核乡村医生上交的纸质处方，工作量大、效率低。定性访谈发现，一些乡村医生反映一般诊疗费补偿不能及时到位，“门诊处方都上交好几个月了，到现在还没得到补助，钱都是我们自己垫的，”同时近半数的乡村医生并不明确一般诊疗费如何报、何时报等具体程序。目前一些地区新农合门诊报销费用年底清零的规定，导致年底出现村民默许甚至合谋乡村医生套现的现象。

乡村医生的收入来源、补偿方式及存在问题具体见表1。

表1 乡村医生的收入来源、补偿方式及存在问题

3 讨论

新医改后，乡村医生的收入降低，甚至一些乡村医生的收入连最基本的生活都不能保障，在与当地小学教师、村干部的薪酬待遇比较后的不公平感更加凸显，不合理的薪酬分配机制导致乡村医生队伍处于不稳定状态，有些地区的乡村医生流失现象严重[3-4]。以往的研究证实，收入分配的结果公平和过程公平对员工的工作积极性、稳定性有着正向作用，薪酬分配机制设计时需充分考虑这些影响因素。基于此，提出以下建议。

3.1 明确乡村医生基本公共卫生服务经费的补助标准，提高补偿水平 目前乡村医生承担的基本公共卫生服务，包括健康档案的维护与管理、定期随访等，人员少工作量大[5]，但公共卫生服务经费补助标准不明确且不及时到位，一是不利于提高乡村医生的工作积极性，导致出现弄虚作假的现象；二是不利于监督基本公共卫生服务经费的利用，易出现乡镇卫生院对经费的截留、挪用，加大乡村医生对乡镇卫生院的不信任；三是不利于乡村医生工作自纠，及时改善基本公共卫生服务中不符合要求的工作内容。建议各个乡镇卫生院公示对村卫生室基本公共卫生服务的补助标准及考核的具体要求。在乡镇卫生院宣传栏定期张贴各村公共卫生服务经费的发放情况，提高乡村医生薪酬的透明度，降低对乡镇卫生院的不信任与不满，让双方工作协调有序。鼓励居民作为第三方，监督乡村医生提供基本公共卫生服务的真实性和经费的使用情况，确保工作高质有效的完成。同时，为提高乡村医生的工作积极性，充分考虑其工作付出与报酬，进一步提高补助标准，充分体现其劳务价值，保证基本公共卫生工作的数量与质量。

3.2 合理设计乡村医生的基本药物补助方式和额度 药品利润是基本药物制度实施前乡村医生的主要收入来源，药品零利润后，基本药物补助的方式和水平在很大程度上影响着乡村医生的工作满意度、积极性和稳定性。目前调查地区存在各种补助方式，一些补助方式引起了乡村医生的不满，出现了私自销售非基本药物的不良现象，阻碍了基本药物制度的推行。合理设计基本药物的补助方式，需要考虑多个因素，不要单以基本药物的购进量或者服务人口数量来确定乡村医生的补助水平。对于基本药物的购进量少、服务人口少的地区，需要选择合适的补助方式，参照当地相同地位的群体或者与那些在社会地位主要方面相似、其他方面相异的各种群体的收入水平，合理设计其补助额度，提高乡村医生对基本药物制度的认同度，同时及时发放基本药物的垫付费，减轻村卫生室的负担。

3.3 有效利用新农合基金，提高一般诊疗费的补偿标准且确保及时到位 新农合政策减轻了居民的疾病经济负担，目前乡村医生的一般诊疗收入来源于新农合基金，但不同地区的标准不同。按诊疗疗程收费的方式一定程度上降低了医生青睐于输液的医疗行为，但对于静脉输液，由于耗材高，医生时间成本大，而制定的一个诊疗疗程时间较长，补助水平低，由于处方审核的效率低导致补助不及时到位，增加了乡村医生的经济负担与不满。建议根据乡村医生的医疗服务合理设计一般诊疗费的诊疗疗程，并提高诊疗费的发放标准，保证及时到位。由于现行的一般诊疗费发放时间较短或宣传不到位等原因，一些乡村医生不知晓一般诊疗费的补助标准及发放时间，建议采取加大宣传等措施提高乡村医生对政策的认知与认同。取消一些地区实施的新农合门诊费用年底清零的政策，基金费用可以累积使用，让保险基金真正起到分担医疗风险的作用，提高其利用率，减少基金的过度浪费。

3.4 建立完善的信息化网络系统，降低核查工作量的成本，提高效率 目前97%的村卫生室实施了乡镇一体化管理，乡镇卫生院委托村卫生室承担了公共卫生服务和基本医疗等多种工作，并给予工作的监督指导与薪酬的发放。为让双方工作更好的协调开展，建议村卫生室和乡镇卫生院建立完善的信息网络系统，包括上下互通的公共卫生服务、一般诊疗服务和基本药物补助等相关的网络板块，并充实其确定具体的服务项目、服务人群、服务内容和服务次数，结合实际的工作，及时填充相关工作内容，并与乡镇卫生院联网，方便乡镇卫生院负责人员定期查看和核实工作量，通过不定期调查居民的方式了解乡村医生基本公共卫生服务情况、一般诊疗服务的质量和数量及群众的满意度等，制定合理的考核机制，提高乡镇卫生院工作人员的工作效率，保证经费发放及时到位。

1 于倩倩，尹文强，赵延奎，等.乡村医生对基本药物政策认知和评价及对策研究[J].中国全科医学，2014，17(19)：2277-2280.

2 苖艳青，王禄生.基本药物制度下村医收入的补偿渠道研究[J].中国卫生政策研究，2011，4(9)：35-40.

3 梁震宇,马新颜.社区卫生人力资源管理(一)——人才流失的原因[J].中国全科医学,2013,16(2)：469.

4 杨佳，吕兆丰，王晓燕，等.北京市某区村卫生室的人力资源现状及发展对策[J].中国全科医学，2011，14(21)：2424-2427.

5 黎国庆,袁兆康,刘勇,等.欠发达地区乡村医生对电子健康档案“知信行”情况的现状调查分析[J].中国全科医学,2013,16(2)：442.