希恩综合征临床诊治分析:附病例报道

陈 敏,樊 勇,艾比拜·玉素甫

因围生期大出血导致腺垂体缺血和坏死，继而引起腺垂体激素分泌部分或全部丧失，称为希恩综合征。临床表现与受累激素的种类以及分泌受损程度有关。1937年，英国医生Sheehan首先对产后大出血所致腺垂体功能减退做了详细描述，故称为Sheehan综合征(希恩综合征)[1]。如不能得到及时诊断和治疗，在感染、创伤等应激诱因下，可出现顽固性低血压等表现，病情危重，病死率高[2]。半个世纪前希恩综合征发病率约为1/10 000[3]，在发展中国家发病率可能更高，随着现代妇产科医疗技术水平的提高，此病的发病率逐渐降低。因临床症状多样且无特异度，故易造成漏诊和误诊。本文回顾分析了我院确诊的97例希恩综合征患者的临床特点和诊治情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取1999年1月—2013年5月新疆医科大学第一附属医院确诊的希恩综合征患者97例为研究对象，年龄22～69岁，平均(43.7±12.4)岁。希恩综合征的诊断主要依据患者的病史、症状、体征及垂体前叶和靶腺激素水平。

1.2 方法 回顾性分析患者的一般资料、临床表现及体格检查、实验室检查、垂体前叶及靶腺激素水平、影像学检查、治疗及效果。因时间跨度较大及当时医疗水平的限制，部分患者相关病史及实验室检查数据不完整。

2 结果

2.1 一般资料 97例希恩综合征患者中48例既往已确诊为希恩综合征，其余患者以休克(低血压)、昏迷、胃肠道不适、乏力、闭经等原因就诊。从产科病理事件到明确诊断的时间为1个月～35年，平均(9.1±9.5)年。其中15例(15.5%)为剖宫产， 1例(1.0%)为自然流产，1例(1.0%)为药物引产，余为自然分娩，有10例(10.3%)在家中分娩。96例(99.0%)患者有产后大出血病史，其中54例(55.7%)患者有产后输血史，46例(47.4%)伴有失血性休克，4例(4.1%)患者为止血行子宫部分切除或全切。原因：3例(3.1%)为多胎妊娠，2例(2.1%)为胎盘滞留，余不详。1例(1.0%)患者于产科病理事件后再次妊娠，但流产。

2.2 临床表现及体格检查 94例患者血压180/120～50/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心率56～125次/min；呼吸10～23次/min。体温(腋窝)>37.3 ℃ 5例(5.3%)，36.0～37.3 ℃ 81例(86.2%)，<36.0 ℃ 8例(8.5%)。23例体质量处于正常范围，17例超重或肥胖(其中4例Ⅱ度肥胖，1例Ⅲ度肥胖)，3例体质量过低，余不详。17例(17.5%)患者无产后闭经现象，但产后表现为月经量少、月经周期延长、月经不规律及延迟闭经。1例(1.0%)患者存在中枢性尿崩症。余临床表现及体格检查详见表1。

2.3 实验室检查 90例希恩综合征患者血红蛋白56～142 g/L，其中67例(74.4%)<120 g/L；淋巴细胞分数0.03～0.84,其中41例(45.6%)>0.40。25例患者红细胞沉降率4～80 mm/h，其中14例(56.0%)>20 mm/h；92例患者血钠106～135 mmol/L，31例(33.7%)<135 mmol/L；87例患者空腹血糖1.0～14.0 mmol/L，其中23例(26.4%)<3.9 mmol/L；81例患者三酰甘油0.37～13.37 mmol/L，其中39例(48.1%)≥1.70 mmol/L，胆固醇2.30～9.98 mmol/L，其中28例(34.6%)≥5.72 mmol/L。

2.4 血清垂体前叶及靶腺激素水平 87例患者血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)水平降低70例(80.5%)，总甲状腺素(TT4)水平降低72例(82.8%)；41例患者游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平降低34例(82.9%)，游离甲状腺素(FT4)水平降低37例(90.2%)；93例患者促甲状腺激素水平降低77例(82.8%)；82例患者催乳素水平降低47例(57.3%)；83例患者促卵泡生成素水平降低73例(88.0%)；83例患者黄体生成素水平降低77例(92.8%)；37例患者促肾上腺皮质激素(10:00)水平降低19例(51.4%)；25例患者生长激素(基础水平)降低0例(见图1)。其他垂体前叶及靶腺激素水平检测及降低情况见表2。

2.5 影像学检查 27例患者行垂体磁共振成像(MRI)检查，其中5例(18.5%)未见异常，2例(7.4%)显示垂体体积略缩小，20例(74.1%)显示垂体体积明显萎缩，呈部分性或完全性空泡蝶鞍。18例患者(年龄22～47岁)行妇科B超检查，其中3例(16.67%)患者子宫体积未见明显异常，15例(83.3%)显示子宫体积变小。1例患者行肾上腺CT检查，显示双侧肾上腺纤细。

2.6 治疗及效果 12例(12.4%)患者治疗情况不详，85例(87.6%)患者给予相应靶腺激素替代治疗，其中84例(98.8%)给予肾上腺皮质激素替代治疗，78例(91.8%)给予甲状腺激素替代治疗，32例(37.6%)年轻女性给予雌激素替代治疗。无患者明确给予生长激素替代治疗。1例(1.0%)患者治疗过程中自动出院，余给予相应靶腺激素替代治疗后不适症状明显好转，但部分患者仍存在精神不振、易感冒等现象。

3 讨论

腺垂体功能减退既往最常见于垂体肿瘤及希恩综合征患者[4]。随着现代医疗技术尤其是妇产科技术的提高，希恩综合征目前已很少见。此次研究旨在提高人们对希恩综合征的认识，减少漏诊、误诊。

本研究中99.0%的患者有产后大出血病史，其中10.3%的患者于家中分娩。由于病史资料记录不全，相关产科病理事件原因不详，故无法得知导致患者大出血的主要病因。但Gei-Guardia等[5]对50例希恩综合征患者进行研究发现，胎盘滞留及胎盘早剥为希恩综合征患者产后大出血的主要病因。

图1 97例患者血清垂体前叶及靶腺激素水平情况

Figure1 Pituitary and target gland hormone levels of 97 patients with Sheehan syndrome

表1 97例希恩综合征患者的临床表现及体格检查

Table1 Clinical presentation and physical examination of 97 patients with Sheehan syndrome

临床表现及体格检查例数(百分比)阴毛、腋毛脱落83(856)产后闭经80(825)头发、眉毛稀疏79(814)虚弱、乏力75(773)产后无乳72(742)皮肤干燥68(701)面色苍白64(660)耐寒性差56(577)乳晕色淡39(402)反应迟钝32(330)黏液性水肿27(278)阴道萎缩12(124)乳腺萎缩9(93)认知改变8(82)

本研究中患者临床症状及体格检查发现与既往希恩综合征的临床发现一致[1,3,6-12]。虽然希恩综合征的诊断迟后，但本研究显示其临床症状常较早出现，如产后无乳、产后闭经等。在体格检查中，阴毛、腋毛脱落，面色苍白，头发、眉毛稀疏，皮肤干燥，乳晕色淡为最常见临床表现。对于认知改变，由于人们对其认知不同，故此次研究中参考意义不大。

希恩综合征患者临床表现多样，缺乏特异性，故有产后出血史，尤其合并休克、输血史者，需排查希恩综合征。但产后可哺乳及恢复月经的患者并不能除外希恩综合征的诊断。

表2 97例患者垂体及靶腺激素水平情况

Table2 Pituitary and target gland hormone levels of 97 patients with Sheehan syndrome

项目检查例数降低〔n(%)〕血清孕酮7826(333)血清睾酮6141(672)血清雌二醇8262(756)血清皮质醇(10：00)6449(766)胰岛素样生长因子33(1000)胰岛素样生长因子结合蛋白33(1000)

本研究一般实验室检查结果显示希恩综合征患者有贫血、淋巴细胞分数增多、红细胞沉降率加快，且有血钠、血糖偏低倾向以及高三酰甘油、高胆固醇倾向。多数患者淋巴细胞分数增高、红细胞沉降率加快，这与早期Purnell等[13]研究结果一致，目前具体机制尚不明确，考虑与泌乳素、生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素等影响细胞免疫有关。74.4%的患者存在贫血，部分患者呈严重贫血，这可能与以下因素有关：(1)糖皮质激素缺乏患者常伴恶心呕吐、食欲下降，导致铁剂、维生素B12等营养物质吸收减少。(2)患者肾上腺来源的雄激素减少导致促红细胞生成素减少。(3)甲状腺激素减少导致机体处于低代谢状态，胃肠道吸收营养物质的能力降低。因此，在全面补充肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素的同时，必要时应补充少量的雄激素，有助于纠正贫血，提高活动耐力，改善生活质量[14-15]。

本研究结果显示，希恩综合征患者腺垂体激素、性激素、甲状腺激素、皮质醇分泌均有不同程度的减低。对于生长激素，由于条件有限，仅测定了患者基础生长激素水平，未进行低血糖兴奋试验进一步评估生长激素储备水平，故此次关于生长激素测定结果意义不大。但Dökmetas等[6]关于20例希恩综合征患者的报道显示均有生长激素缺乏。仅有3例患者进行了胰岛素样生长因子及结合蛋白的测定，结果显示均降低，相对较为敏感，可考虑作为评估生长激素水平的一种检测手段。

本研究中仅1例患者存在尿崩症，无一例患者明确诊断为糖尿病，关于希恩综合征患者合并上述疾病的报道也很少见[16]，可由此猜测产科病理事件主要累及垂体前叶，可能与妊娠期女性特殊的生理状态及腺垂体的血液供应特点有关。1例患者于产科病理事件后再次妊娠，但流产，再次妊娠后是否可改善腺垂体功能相关报道较少。

27例患者完善了垂体MRI检查，74.1%的患者显示垂体体积缩小，表现为部分性或完全性空泡蝶鞍。故垂体影像学检查也是诊断希恩综合征的一项敏感指标。

本研究结果显示，87.6%的患者给予相应靶腺激素替代治疗后不适症状明显好转，但部分患者仍存在精神不振、易感冒等现象，考虑与未给予生长激素替代治疗有关。生长激素能促进肌肉组织合成，促进脂肪组织尤其是内脏脂肪分解，增加蛋白质的合成，国外研究显示给予生长激素替代治疗可明显提高患者的生活质量、活动耐量及活动能力，改善患者的精神状态[17-18]。

因多数希恩综合征缺乏特异的临床症状，故其诊断需要敏锐的临床观察能力，对具有产科病理事件病史的患者需高度怀疑希恩综合征。虽然产后大出血目前已很少见，但一些患者仍然并发此种疾病，因此在临床工作中仍需关注希恩综合征。

本研究因时间跨度较大及当时医疗水平的限制，部分患者相关病史及实验室检查数据并不完整，这对研究结论造成了一定的影响。

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