64层螺旋CT冠状动脉成像评价隐匿型冠心病与危险因素的关系

冯少仁，邹卫兵，肖 琼，付海洪，王水珠，刘国辉

隐匿型冠心病亦称无症状型冠心病，患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻，随着冠状动脉狭窄加重，隐匿型冠心病可转为心绞痛或心肌梗死。因此，及时诊断出隐匿型冠心病，可为患者提供早期治疗的机会，减少急性冠状动脉事件的发生。隐匿型冠心病与心血管疾病危险因素如血压、血糖、血脂、体质指数(BMI)、性别、年龄是否有相关关系？与哪些危险因素关系更加密切？探讨上述问题对早期防治隐匿型冠心病具有重要的临床意义。因此，本研究收集隐匿型冠心病患者的64层螺旋CT冠状动脉成像的影像、临床资料，旨在对隐匿型冠心病冠状动脉与心血管危险因素的关系进行分析，为临床隐匿型冠心病的早期防治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南昌大学附属新余医院2012年1月—2014年1月行常规心电图或动态心电图检查、核素扫描提示心肌缺血而无临床症状的隐匿型冠心病患者82例。患者均符合我国2007年《冠心病诊断与治疗指南》[1]中关于隐匿型冠心病的诊断标准。患者均行64层螺旋CT冠状动脉成像检查，其中80例冠状动脉狭窄，2例为心肌桥所致冠状动脉狭窄(排除)。回顾性分析80例患者64层螺旋CT冠状动脉成像的影像、临床资料，其中男42例，年龄36～75岁，平均(54.0±10.2)岁；女38例，年龄42～73岁，平均(52.0±9.0)岁。纳入标准：(1)行常规心电图或动态心电图检查、核素扫描提示心肌缺血，彩色B超检查无其他心脏疾病，临床诊断隐匿型冠心病而首次住院者。(2)临床病史为患者本人提供且资料完整者。(3)患者入院前均未用降血脂、血糖、血压药物，若使用上述药物则以住院后第3天测定的上述指标为准。(4)心血管疾病危险因素采用统一调查表，包括性别、年龄，计算BMI，测量血压；抽取患者晨起空腹静脉血，测定空腹血糖、血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(Apo-A1)、载脂蛋白B100(Apo-B100)、脂蛋白α(LP-α)〕水平。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 采用GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT扫描机。对心率>75次/min的患者扫描前给予倍他乐克25～100 mg口服以控制心率。应用Nemoto双筒高压注射器经右侧肘前静脉以5.0 ml/s流率注射碘海醇〔350 mg(I)/ml〕50～60 ml，注射完后以相同流率注射95%氯化钠溶液40 ml。使用Surestart智能触发(触发阈值为170～190 Hu，兴趣区置于主动脉根部)进行吸气后屏气扫描。扫描范围从气管分叉部到肝脏上缘。扫描参数：探测器0.5×64排，Pitch值11.2，管电压130 kV，管电流350～440 mA，扫描时间6.5～8.0 s，视野(FOV) 250 mm×250 mm，采集矩阵512×512。

1.2.2 图像分析 患者64层螺旋CT冠状动脉成像的影像资料均输入工作站，通过配套软件分析。冠状动脉病变由3名有经验的医师分别独立进行评价。

1.3 统计学方法 扫描结束后，在工作站利用Function软件评估心脏冠状动脉狭窄程度。采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，将冠状动脉狭窄程度分为轻度狭窄(冠状动脉狭窄<50%)及中度狭窄(50%≤冠状动脉狭窄<75%)，与患者的性别(男=1，女=2)、年龄(<50岁=1，50～59岁=2，≥60岁=3)、BMI(≥23 kg/m2=2，<23 kg/m2=1)、空腹血糖(>6.2 mmol/L=1，≤6.2 mmol/L=2)、血压〔收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mm Hg=1，收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg=2〕、TC(<6.45 mmol/L=1，≥6.45 mmol/L=2)、TG(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、HDL-C(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、LDL-C(<4.11 mmol/L=1，≥4.11 mmol/L=2)、Apo-A1(<1.6 mmol/L=1，≥1.6 mmol/L=2)、Apo-B100(<1.00 mmol/L=1，≥1.00 mmol/L=2)、LP-α(<300 mg/L=1，≥300 mg/L=2)进行χ2检验及二项分类Logistic回归分析(以上血糖、血脂指标的升高或降低均以本院化验室参考值为准)，筛选影响冠状动脉狭窄程度的常见危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 64层螺旋CT冠状动脉成像结果 80例隐匿型冠心病患者64层螺旋CT冠状动脉成像显示冠状动脉均有不同程度狭窄，将冠状动脉狭窄分成轻度狭窄组和中度狭窄组，其中轻度狭窄组59例，中度狭窄组21例。轻度或中度狭窄可含有1支或多支血管狭窄，以狭窄程度较大的血管支来判断该患者的冠动脉狭窄程度(见图1～2)。

2.2 隐匿型冠心病危险因素的单因素分析 冠状动脉狭窄程度在年龄、空腹血糖、TC、TG、LDL-C分组间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 隐匿型冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析 以冠状动脉狭窄程度为因变量，以性别、年龄、BMI、血糖、血压、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B100、LP-α为自变量，进行二项分类Logistic回归分析，结果显示：高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血压、年龄≥60岁是隐匿型冠心病冠状动脉狭窄的独立危险因素(P<0.05，见表2)。

注：患者1，男，45岁，动态心电图显示心肌缺血；实验室检查结果：空腹血糖为7.8 mmol/L，血压为145/92 mm Hg，TC=7.12 mmol/L，TG=4.50 mmol/L，HDL-C=2.30 mmol/L，LDL-C=5.18 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=350 mg/L；64层螺旋CT冠状动脉成像检查示：左旋降支动脉轻度狭窄；a表示冠状动脉左旋降支轻度狭窄并见斑块如白箭头所指〔容积重建(VR)检查〕；b表示将狭窄血管拉直，然后测量血管狭窄面积，如黑箭头所指(利用工作站上CTAlumen软件)

图1 冠状动脉左旋降支轻度狭窄

Figure1 Left descending branch of coronary artery stenosis

注：患者2，男，62岁，常规心电图、动态心电图均显示心肌缺血；实验室检查结果：空腹血糖为7.4 mmol/L，血压为150/91 mm Hg，TC=7.10 mmol/L，TG=3.20 mmol/L，HDL-C=3.40 mmol/L，LDL-C=4.80 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=300 mg/L；64层螺旋CT冠状动脉成像检查示：冠状动脉左旋降支中度狭窄；a表示冠状动脉左旋降支中度狭窄并见多个斑块如白箭头所指〔曲面重建(Cure)检查〕；b表示将狭窄血管拉直，然后测量血管狭窄面积，如黑箭头所指(利用工作站上CTAlumen软件)

图2 冠状动脉左旋降支中度狭窄

Figure2 Moderate stenosis of coronary artery′s descending left-hand

表1 隐匿型冠心病冠状动脉狭窄程度的危险因素单因素分析

Table1 Univariate factor analysis on influencing factors for the degree of latent coronary heart diseasecoronary artery stenosis

心血管危险因素例数冠状动脉狭窄程度〔n(%)〕轻度狭窄 中度狭窄χ2值P值性别08720318 男4230(722)12(278) 女3829(771)9(229)年龄(岁)125700001 <502018(900)2(100) 50～592719(704)8(296) ≥603322(667)11(333)体质指数(kg/m2)23450116 <235540(718)15(282) ≥232519(760)6(240)空腹血糖(mmol/L)44610021 >622417(709)7(291) ≤625642(750)14(250)血压(mmHg)21430142 收缩压≥140或舒张压≥902317(639)6(261) 收缩压<140和舒张压<905742(637)15(263)TC(mmol/L)83510003 ≥6452818(642)10(358) <6455241(788)11(212)TG(mmol/L)57290015 ≥1802219(867)3(136) <1805841(707)17(293)HDL-C(mmol/L)09530301 ≥1805742(737)15(263) <1802317(739)6(261)LDL-C(mmol/L)63640012 ≥4112315(653)8(347) <4115744(772)13(228)Apo-A1(g/L)23450116 ≥162519(760)6(240) <165540(718)15(282)Apo-B100(g/L)14530246 ≥1002316(699)7(301) <1005743(737)14(263)LP-α(mg/L)13880259 ≥3001712(707)5(293) <3006347(746)16(254)

注：TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，Apo-A1=载脂蛋白A1，Apo-B100=载脂蛋白B100，LP-α=脂蛋白α

表2 隐匿型冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for occult coronary heart disease

危险因素P值OR值95%CI高血糖00033148(1457，6712)TC≥645mmol/L00042368(1322，4273)高血压00142256(1173，4337)年龄≥60岁00001065(1027，1110)

3 讨论

隐匿型冠心病无临床症状，但相关检查发现有心肌缺血，故亦称无症状型冠心病。Cohn[2]将无症状性心肌缺血(SMI) 分为3种类型。本研究主要研究Ⅰ型隐匿型冠心病，其特点为冠状动脉狭窄改变，但程度较轻。目前对隐匿型冠心病检测方法较多，如运动试验、冠状动脉和左室造影、心肌灌注、冠状动脉血流心肌代谢产物测定、血流动力学监测和动态心电图监测等。上述检测结果存在较多的假阳性和假阴性，冠状动脉造影被认为是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但是由于其为有创操作、技术要求相对较高、费用相对昂贵，故不易被广大患者接受。近年来，多层螺旋CT尤其是64层螺旋CT应用于临床以来，由于其无创、便捷而得到广泛应用。作为一项新技术，已有研究显示，其对冠状动脉狭窄检出的敏感度、准确性均较高[3-6]。本研究使用的64层螺旋CT冠状动脉成像图像清晰，方便、安全。

由于隐匿型冠心病可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者可能猝死，及时诊断可为患者提供早期治疗的机会[7]。前期有学者对血脂或血糖异常在冠状动脉狭窄发生发展方面的作用进行了研究[8-10]，但因研究因素单一，不能对隐匿型冠心病的早期防治进行全面诠释。本研究对心血管疾病的诸多危险因素与隐匿型冠心病的相关关系进行了系统研究，发现隐匿型冠心病冠状动脉狭窄程度受年龄、血糖、TC、TG、LDL-C的影响；Logistic回归分析发现，高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血压、年龄≥60岁是冠状动脉狭窄的危险因素。提示隐匿型冠心病的发生与血糖、TC、血压、年龄等心血管疾病危险因素有关。64层螺旋CT冠状动脉成像是诊断隐匿型冠心病冠状动脉狭窄的重要方法，根据其可对隐匿型冠心病与危险因素的相关性进行研究。亦有学者指出，64层螺旋CT对隐匿型冠心病的诊断和不典型胸痛患者的鉴别诊断有重要价值[11-13],并可预测心肌缺血[13-14]。本研究利用64层螺旋CT研究隐匿型冠心病与危险因素的关系为提出减少冠状动脉事件的根本措施提供依据。早期诊断和防治隐匿型冠心病的冠状动脉病变，有利于降低冠心病患者的病死率[15]。

总之，64层螺旋CT冠状动脉成像可用于对隐匿型冠心病的诊断，为隐匿型冠心病冠状动脉狭窄的早期防治提供理论依据；且血糖、TC、高血压、年龄是隐匿型冠心病冠状动脉狭窄的影响因素，为临床治疗提供了参考依据。但由于本研究样本量较少，因此今后还有待于扩大样本量深入研究。

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