盐敏感人群筛查对社区高血压管理的影响研究

查 滨，胡秋玲，曲 涛

原发性高血压病是一种遗传因素与环境因素相互作用所致的疾病，盐是原发性高血压病的重要环境因素之一。患病人群的个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应，即存在盐敏感性问题[1]。有研究表明，盐敏感者在血压正常人群中的检出率为15%～42%，在高血压人群中为28%～74%[1]。大量临床试验证实，限制盐的摄入可使血压显著下降。因此,世界各国组织的高血压防治指南都将限盐作为高血压防治措施[2-3]。本研究以社区高血压管理为基点，在常规管理中对盐敏感人群进行筛查并行个体化治疗，为社区高血压管理探索新的道路。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年3月在友协社区卫生服务中心参加慢性高血压管理的原发性高血压病患者989例作为观察组，在征得患者同意后签订盐敏感试验知情同意书。其中男627例，女362例；年龄(32～78)岁，平均(56.4±24.5)岁。排除标准：(1)严重心肝肾肺功能障碍及恶性肿瘤患者；(2)近3个月内发生脑卒中、急性心肌梗死或心搏骤停者；(3)痛风、血糖控制不良的糖尿病患者；(4)经常饮酒(每周≥3次，≥100 ml/次)、不愿在知情同意书上签字或不能够坚持完成试验者。同时选取2012年3月在建安社区卫生服务中心参加慢性高血压管理的原发性高血压病患者914例作为对照组，其中男586例，女328例；年龄(30～80)岁，平均(54.1±26.6)岁。两组患者均符合2004年中国高血压防治指南(实用本)高血压诊断标准[4]。两组患者的性别构成、年龄、病程、空腹血糖、低密度脂蛋白、胆固醇、体质指数、血压、吸烟率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 盐负荷试验 观察组患者于入组第1天进行盐负荷试验，采用口服盐水负荷及速尿排钠缩容的方法：早晨空腹口服1.0%氯化钠溶液1 000 ml，30 min内饮完。测量饮盐水前和饮完盐水后2 h末的血压；继续口服速尿40 mg，测量其后0.5 h、1.0 h及2.0 h时的血压。平均动脉压(MABP)=1/3收缩压(SBP)+2/3舒张压(DBP)。盐负荷试验前2 d及盐负荷试验期间停服所有降压药物。对照组未行盐负荷试验。两组患者均按照社区要求进行常规随访及健康指导。

1.2.2 盐敏感型(SS)判定标准 采用国际上公认的盐负荷试验盐敏感判定标准[5]判断：MABP于盐水饮入至2 h末较盐水饮入前升高与口服呋塞米后2 h末较服呋塞米前下降之和≥10 mm Hg判为盐敏感；下降<5 mm Hg为盐抵抗或者盐不敏感(NSS)；下降程度<10 mm Hg，但≥5 mm Hg为不确定型。

1.2.3 盐敏感人群个体化治疗 对盐敏感者行如下治疗：(1)每日食盐量≤6 g；(2)尽量避免进食快餐；(3)帮助患者计算含隐性钠盐的量；(4)使患者了解钠和盐的关系(见表2)；(5)确保足够的钾(50～900 mmol/d)和钙(800～1200 mg/d)的摄入量；(6)用药指导，尽可能使用钙离子拮抗剂及利尿剂，单剂利尿剂效果不佳或出现低钾等副作用时应与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合使用。

表2 钠盐转换表

注：每日推荐饮食中不超过2 g钠或100 mmol钠或1茶匙食用盐(相当于6 g氯化钠)

1.2.4 社区高血压管理 两组患者除服用临床降压药物治疗外，每季度进行一次随访，同时接受健康教育和健康促进为主导的高血压防治管理。降压目标值为140/90 mm Hg，合并糖尿病及肾病患者的目标血压为130/80 mm Hg。所有血压测量值以诊室血压为准，具体测量方法严格按2010年中国高血压防治指南[6]要求。

1.3 监测指标 (1)测量两组患者研究前及研究3、6个月后的MABP；(2)研究6个月时主要心脑血管疾病的发生率(包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、冠心病、心绞痛急性发作、急性心肌梗死及心脑血管疾病死亡事件)。

2 结果

2.1 盐敏感筛查结果 观察组筛查出盐敏感患者614例，占62.1%；NSS患者279例，占28.2%；不确定型患者96例，占9.7%。

2.2 两组研究前后MABP比较 两组研究前后MABP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，两组研究前MABP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组研究3、6个月后的MABP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较，两组研究3、6个月后的MABP均低于研究前，且两组研究6个月后的MABP低于研究3个月后，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组一般资料比较

注：*为χ2值,1 mm Hg=0.133 kPa

Table3 Comparison of MABP before and after research between the two groups

组别例数研究前研究3个月后研究6个月后对照组914114.7±3.4111.5±3.8△108.6±3.9△▲观察组989112.3±2.8104.4±4.3*△98.5±2.5*△▲F值F总=20.11,F组间=46.14,F时间=13.03P值P总<0.05,P组间<0.05,P时间<0.05

注：与对照组比较，*P<0.05；与研究前比较，△P<0.05；与研究后3个月比较，▲P<0.05

2.3 两组研究6个月时主要心脑血管疾病发生率的比较 对照组主要心脑血管疾病的发生率为19.1%(175/914)，高于观察组的9.6%(95/989)，差异有统计学意义(χ2=25.7，P<0.05)。其中观察组脑梗死和短暂性脑缺血发作发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组研究6个月时主要心脑血管疾病发生率的比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of the incidence of cardiovascular events at research of 6 months between the two groups

组别例数脑梗死短暂性脑缺血发作心绞痛急性心肌梗死心脑血管疾病死亡对照组91488(9.6)52(5.7)24(2.6)7(0.8)4(0.4)观察组98938(3.8)36(3.6)15(1.5)3(0.3)3(0.3)χ2值25.74.522.911.530.23P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

高盐饮食引起钠代谢障碍，主要表现为体内钠水潴留。刘治全[7]经临床实践显示，身体的总钠量比正常增加5%～40%时体内水分增加5%～45%。水钠潴留引起血管容量增加，从而血压升高。而血清钠离子水平升高又可使血管平滑肌内的钠离子水平增高，导致细胞内钙离子升高，并使血管收缩反应增强，从而使外周血管阻力增加，血压升高。因此，机体在盐负荷时会出现血压升高。Whelton等[8]对33个临床试验(包括1 560例高血压患者和1 005例血压正常者)进行的荟萃分析显示,补充60 mmol/d以上的钾可使高血压患者的SBP平均下降4.4 mm Hg,DBP平均下降2.5 mm Hg。我国居民钾摄入普遍低于美国高血压教育指南(NHBPEP)推荐的钾/钠2.0的要求[8]。有研究报道,增加钙100 mg/d的摄入可使血压平均下降0.35～0.39 mm Hg[9]。而最近的一项荟萃分析显示,在人均摄入量<800 mg/d的低钙人群中补钙的降压效应更好[10]。所以我国高血压防治措施中除限盐外,还应大力提倡增加钾、钙的摄入,以提高膳食钾与钠的摄入比。本研究结果显示，观察组研究3、6个月后的MABP均低于对照组，说明通过增加食物中钾的摄入,提高饮食钾与钠摄入比,可以起到比单纯限盐更好的降压效果。补钾最现实的方法是通过日常生活中多食用含天然钾丰富的水果、蔬菜和其他食物来增加钾的摄入量。

有研究发现，盐敏感性越强,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)越弱,二者存在负相关关系[11]。还有研究证明，盐敏感高血压患者有细胞内钠、钙及镁的代谢异常,钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变[12]。此外,钙拮抗剂还有轻微的利尿钠作用,对盐敏感高血压患者具有良好的降压效果。在美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会(JNC) 高血压指南及欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南中都将钙拮抗剂作为SS高血压的首选适应证。

利尿剂因其降压效果好,作用稳定,价格低廉,一直是世界各国高血压指南推荐的一线用药。此外,利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于盐敏感高血压的控制。长期单独使用利尿剂造成的低钾可以与肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂(ACEI或ARB)联合应用,以发挥各自的优势，抵消或减轻各自的不良反应。

两项长达18、27年的随访研究发现，盐敏感高血压患者较NSS高血压患者心血管事件发生率和死亡率升高，而与血压正常的盐敏感者的心血管事件发生率和死亡率相似，提示盐敏感性是独立于其他因素的心血管事件危险因子[12-13]。本研究发现，对照组主要心脑血管疾病的发生率高于观察组。因此，重视盐敏感人群，进行盐敏感人群筛查并给予个体化治疗是社区高血压管理的重要环节。

本研究观察组筛查出盐敏感患者614例，占62.1%；614 例盐敏感高血压患者通过一系列个体化治疗的干预，血压水平有显著的下降；观察组989例患者中68.3% 的患者血压明显改善，与盐敏感人群比例相似[14]。在我国北方地区的调查结果显示,高血压患者盐敏感者占58%,高血压家族史阳性青少年中40%为盐敏感者[14]。对陕西“儿童高血压队列”中盐敏感儿童的18年随访结果显示,SS组18年后SBP、DBP及高血压患病率均高于NSS组,提示盐敏感性是我国人群高血压发病的易患因素之一[15]。为下一步对社区6～18岁儿童及青少年进行盐敏感筛查并进行早期健康指导提供了依据。

综上所述， 本研究通过对社区参加慢性高血压管理的原发性高血压病患者进行盐敏感性筛查，并通过药物和个体化治疗(如增加食物中的钾及钾钠摄入比等)盐敏感高血压患者，使血压水平明显改善，并降低了主要心脑血管疾病的发生率，值得在社区高血压管理中推广应用。

1 刘治全.血压的盐敏感性及盐敏感性高血压[J].心脏杂志,2000,12(4):302-305.

2 Whelton PK,He J,Appel LJ,et al.Primary prevention of hy-pertension:clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program[J].JAMA,2002,288(15):1882-1888.

3 Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.The seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report[J].JAMA,2003,289(19):2560-2571.

4 刘力生.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管病杂志,2004,32(12):1060-1064.

5 Sullivan JM.Salt sensitivity：definition，conception，methodology and longterm[J].Hypertension，1991，17(Suppl 1)：161-168.

6 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005 年修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2005：2-27.

7 刘治全.心力衰竭治疗的基石:利尿剂[J].中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.

8 Whelton PK,He J,Cutler JA,et al.Effects of oral potassium onblood pressure:meta-analysis of randomized controlled trials[J].JAMA,1997,277:1624-1632.

9 牟建军,刘治全.我国高血压人群防治应强调增加钾的摄入[J].中华高血压杂志,2008,16(9):771-772.

10 Birkett NJ.Comments on a meta-analysis of the relation between dietary calcium intake and blood pressure[J].Am J Epide-miol,1998,148(3):223-228.

11 van Mierlo LA,Arends LR,Streppel MT,et al.Blood pressureresponse to calcium supplementation:a meta-analysis of random-ized controlled trials[J].J Hum Hypertens,2006,20(8):571-580.

12 Melander O,Groop L,Hulthén UL.Effect of salt on insulin sensitivity differs according to gender and degree of salt sensitivity[J].Hypertension,2000,35(3):827-831.

13 Weinberger MH,Fineberg NS,Fineberg SE,et al.Salt sensitivity,pulse pressure,and death in normal and hypertensive humans[J].Hypertension,2001,37(2):429-432.

14 Morimoto A,Uzu T,Fujii T,et al.Sodium sensitivity and cardiovascular events in patients with essential hypertension[J].The Lancet,1997,350(9093):1734-1737.

15 牟建军.盐与高血压研究进展[J].中国医学前沿杂志:电子版，2011，3(2):22 -25.