以PDCA为导向降低新生儿红臀发生率的效果分析

王桂兰，彭 红，张铭鹰

新生儿红臀又称为新生儿尿布皮炎，是由于潮湿的尿布长时间刺激局部皮肤所致的接触性皮炎[1]，也是临床护理中棘手的问题[2]。新生儿红臀的危害大，严重危害患儿的健康，降低了患儿的舒适度[3]。新生儿红臀的发病率高，国内外报道发病率为16%～35%[4-5]。既往调查显示，自贡市第一人民医院新生儿科新生儿红臀发生率为36.9%，可见改变管理模式，提高基础护理质量势在必行。因此，本研究结合等级医院的评审，将计划-实施-检查-处理(Plan-Do-Check-Action,PDCA)循环管理模式引入患儿基础护理质量管理中，降低红臀发生率及程度，增进患儿舒适度，收到了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：新入住新生儿室，无腹泻，臀部皮肤完好无损，色泽正常，无尿布皮炎者。排除标准：严重腹泻，大便次数≥10次/d者；入住时确诊为尿布皮炎者；入住时患有除尿布皮炎以外的臀部皮肤病(如红、肿、破溃甚至感染等)者。本研究以患儿家属知情同意自愿为原则，并经自贡市第一人民医院伦理委员会同意。

1.2 一般资料 2013年1—6月自贡市第一人民医院新生儿科收治患儿671例，排除83例(院外带入红臀81例，腹泻1例，皮肤病1例)，将符合纳入标准者588例作为对照组,其中男329例，女259例；平均体质量(2.8±1.0)kg。另选择2013年7—12月入住本院新生儿科的患儿713例，排除92例(院外带入红臀87例，腹泻2例，皮肤病3例)，621例作为试验组，其中男356例，女265例 ；平均体质量(2.8±0.7)kg。两组的性别构成和体质量比较，差异无统计学意义(χ2=0.232，P=0.630；t=1.285，P=0.199)。

1.3 红臀分度标准[6]轻度为仅局限于皮肤潮红；重度根据皮损程度分为3度，Ⅰ度为局部潮红，伴有皮疹；Ⅱ度为皮疹溃破脱皮；Ⅲ度为局部有较大片糜烂或表皮脱落，有时可继发感染。

1.4 方法

1.4.1 管理模式 对照组应用常规管理模式：即由护士长作日常管理，对护理人员进行培训、考核，并通过护士长每日5查、随机抽查、责任护士主动报告等发现问题，针对典型患儿进行分析整改等。试验组应用PDCA循环管理模式，具体步骤如下。

1.4.2 计划(Plan) 收集患儿资料，分析现状，查找红臀发生原因，制定合理的工作计划和目标。

1.4.2.1 查找红臀发生原因 采用头脑风暴及鱼骨图(见图1)分析法分析新生儿红臀发生原因，采用柏拉图(见图2)分析法分析新生儿红臀发生的主要原因。

图1 新生儿红臀发生原因鱼骨图

图2 新生儿红臀发生主要原因柏拉图

1.4.2.2 制定工作计划与工作目标 本院2013年7月成立“降低新生儿红臀发生率”专项护理质量改进小组：由正、副护士长及各专业组长组成。采取层级管理，全程控制模式共同履行管理和监控职责。工作计划主要包括：建立健全有效的管理制度及工作指引；完善培训和考核机制；加强基础护理监管及执行力。工作目标包括：全体护理人员目标明确，形成共识，人人参与红臀管理，将院内红臀发生率降至10%～15%，提高患儿家属满意度。

1.4.3 实施计划(Do)

1.4.3.1 健全制度，规范管理 (1)建立新生儿基础护理(特别是臀部护理)质量管理、新生儿医院感染管理(特别是手卫生)、抗生素合理使用管理等制度及相关培训、考核制度；设计和建立新生儿病区各项基础护理质量考核评分标准：如《新生儿臀部护理质量评分标准》、《新生儿更换尿布质量评分标准》、《新生儿红臀护理质量评分标准》等。(2)制定正确的工作指引：如臀部护理操作规程、规范及红臀护理常规等。(3)按责任制整体护理，修订、完善各层级人员职责及各班岗位职责，加强岗位管理的力度，以增强其责任心。(4)优化流程，改进护理用品，如提供更为有效的皮肤保护剂；更换质量好、不易导致新生儿皮肤过敏的尿裤；规范护理用品的放置，提供便利的护理车等，为提高基础护理质量提供有效的保障。(5)修改完善新生儿病区红臀登记表，采用量表收集数据。在既往登记红臀发生时间、级别的基础上，新增对影响红臀发生的相关因素如喂养方式、奶粉种类、有无蓝光治疗、大便次数和性质、尿裤品牌等进行详细观察和记录，便于分析主要原因。

1.4.3.2 系统培训，提高护士综合素质 (1)岗前培训：对新入科及支援、轮转、进修的护士由教学老师进行相关理论、操作、质量标准的培训和岗位责任心的教育，考核合格后在责任护士的指导下工作。(2)专科培训及综合培训：针对新生儿的病理、生理特点进行专科和综合能力的培训考核，提高护理人员的病情观察及认知能力和对护理问题的评估、处置能力及应对能力。(3)重点培训：对个别理论、技能及责任心较差的人员给予个别指导，并实行导师制进行一对一的帮扶、指导和监管。

1.4.4 跟进检查，促进计划落实(Check) (1)责任护士自查：每班责任护士对自己分管的患儿进行自查，班班交接，并填写新生儿病区红臀登记表。(2)周重点检查：周安排中将周一作为“红臀管理日”，由质控组长及小组成员对病区红臀发生情况进行全面检查、登记、分析。(3)护士长检查：护士长坚持每日五查及随机抽查，发现问题及时分析、及时指导，并在周二进行质量点评。(4)定期考评，每月召开护理质控会：分析新生儿红臀的发生原因，并用柏拉图找出主要原因；分析红臀管理效果及处理情况；对存在的问题进行评价并提出改进措施。

1.4.5 处理(Action) 利用反馈结果及时合理调整：根据检查结果，对需要改进的制度、流程、指引，考核不良的护士，反馈问题较多的环节等，由管理小组在每月质控会上进行讨论分析，制定改进措施，并作为下一个循环的监控点，以保证整个PDCA循环在质量管理过程中的良性运行。

1.5 观察指标 观察新生儿红臀发生率和严重程度(轻度、重Ⅰ度、重Ⅱ度、重Ⅲ度)。

1.6 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件包对数据进行处理，计数资料的分析采用χ2检验；等级资料的分析采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿红臀发生率比较 试验组红臀发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组新生儿红臀发生率比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of the incidence of neonatal diaper dermatitis between the two groups

组别例数红臀非红臀对照组588217(36 9)371(63 1)试验组621 92(14 8) 529(85 2)χ2值77 461P值<0 001

2.2 两组新生儿红臀严重程度的比较 试验组红臀严重程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组新生儿红臀严重程度比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of the severity of neonatal diaper dermatitis between the two groups

组别例数轻度重Ⅰ度重Ⅱ度重Ⅲ度对照组58876(12 9)118(20 1)21(3 6)2(0 3)试验组62162(10 0)28(4 5)2(0 3)0Z值-4 653P值<0 001

3 讨论

3.1 PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序 PDCA循环也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明首先提出的,其管理模式广泛应用于持续改进质量和安全的过程中，如今也被广大的医务工作者所关注并广泛应用，如基础护理管理[7]、护士岗位培训[8]、静脉药物配置中心管理[9]、医务人员手卫生管理[10-11]、专科护理[12]等。但国内外关于PDCA循环管理模式应用于降低新生儿红臀发生率的研究报道较少。本研究发现，试验组红臀发生率低于对照组，红臀严重程度轻于对照组，提示应用PDCA循环管理模式在降低新生儿红臀发生率及严重程度方面有较好的效果。

3.2 实施PDCA循环模式能降低新生儿红臀发生率 调查结果显示，本院病区红臀发生率高，护理难度大，基础护理质量有待提高。本研究通过运用全面质量管理的鱼骨图工具，从患儿、护士、材料、管理、环境、治疗因素等方面综合分析了新生儿红臀发生的诸多原因，并用柏拉图找出主要原因，发现临床上影响新生儿红臀发生的因素很多，如便纸品种质量、尿裤品质、护肤品品种和质量、喂养方式 、蓝光治疗等。本研究试验组在分析原因，确定主要原因的基础上运用PDCA循环模式制定计划、执行计划、检查结果并进行持续处理，使红臀发生率明显降低，同时也说明在临床工作中遇到每个具体问题均可通过全面质量管理的思想和方法来进行分析、总结与持续改进。

3.3 实施PDCA循环能减轻新生儿红臀严重程度 根据PDCA循环模式的完整性、连续性、大环套小环、小环保大环等特点，每次循环均制定新的目标，提出重点问题，解决问题，然后又制定新的计划，在提高管理水平、降低红臀发生率的同时，促进了护士业务能力的提升和主动学习的自觉性，促进了护理人员职业责任感和慎独精神的建立，进而提高了护理人员的评估、认知能力和处置、应对能力，使护理人员在预防新生儿红臀的发生及发生后有针对性的在早期干预方面形成较强的意识和较好的技能，因此在新生儿红臀发生率明显降低的同时红臀发生严重程度明显降低。

综上所述，应用PDCA循环管理模式，可有效降低新生儿红臀发生率及新生儿红臀严重程度，改善患儿舒适度，持续提高基础护理质量。因自贡市第一人民医院只有一个新生儿科，所以本研究采用历史对照，未进行随机对照试验，今后还应扩大样本量进行深入研究。

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