心电图学系列讲座(二)——心脏解剖与传导系统

李中健，李世锋，申继红，李帅兵

心脏是维系生命的重要器官，了解心脏的解剖结构与传导系统特点是学习和掌握心电图的基础，了解心脏与肺的解剖关系，有助于理解肺部疾病影响心脏、引起心电图的相应改变；了解左心与食管的解剖关系，有助于理解食管心电图、食管心房调搏检查的意义；了解房室解剖关系，有助于理解房性期前收缩、室性期前收缩的形态、定位及起搏器安置部位；了解冠状动脉的走行、分布及供血部位，有助于心肌缺血、损伤、梗死的定位诊断；了解心脏传导系统，有助于理解窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞的机制和心电图特点；了解心脏附加传导束，有助于理解预激综合征波形改变和形成房室折返性心动过速的机制。

1 心脏的位置、形态及构成

心脏位于胸腔中央，略偏向左，左右与两肺毗邻(当肺气肿、肺部感染、肺部肿瘤、肺栓塞、肺动脉高压、肺部手术等影响心脏时，心电图可表现为窦性心动过速、P波高电压、QRS波高电压、QRS波低电压、ST-T改变、SⅠQⅢTⅢ改变等)，位于胸骨和胸椎之间，左心房后壁紧贴食管(为了解心律失常情况，可利用食管电极导管经鼻通过食管描记出高大清晰的心房波，也可通过电刺激进行食管心脏调搏，用于诊断、治疗、抢救等)。心底居右后上方，心尖朝向左前下方。心脏表面近心底处有一条明显的环行沟，称为冠状沟，是心房和心室分界的标志。心脏的外形分为心底、心尖、胸肋面、膈面、右缘、左缘和下缘等部分。

1.1 心脏内部构成(见图1) 心脏为中空的肌性器官。心腔被纵行的间隔分成互不直接相通的左、右两半。右半为静脉侧，是右心房、右心室；左半为动脉侧，是左心房、左心室。每半又被房室环横分为上、下两部分，上为心房，下为心室。因此，心脏有左、右心房及左、右心室四个腔，心房壁较薄(心房波——P波低矮)，心室壁较厚(心室波——QRS波高尖)。(1)右心房：在心脏右上部，向前突出的三角部分为右心耳。右心房后上部有上腔静脉口，下部有下腔静脉口，开口的前缘有下腔静脉瓣。在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，在房间隔上有卵形凹陷，称为卵圆窝。(2)左心房：位于四个心腔中后上方，向前突出的部分为左心耳。左心房后部两侧各有两个肺静脉口与肺静脉相通，前下方有左房室口，与左心室相通。(3)右心室：位于右心房左前下方，底部有两个口，即右房室口与肺动脉口，分别与右心房及肺动脉相通。在右房室口的周围有三片瓣膜，称为右房室瓣。一瓣在内侧，靠近室间隔，其余二瓣在外侧。瓣膜借腱索与室壁的乳头肌相连。在肺动脉口的周围有三片半月形的瓣膜，称为肺动脉瓣。右心室流出道：又称“右心室漏斗部”“肺动脉瓣下圆锥部”。为右心室室上嵴至肺动脉瓣环之间的部分，其出口是肺动脉口(右心室流出道期前收缩多见)。(4)左心室：位于右心室的左后方，左心房的前下方。左室腔呈圆锥形，底部有左房室口与主动脉口。前者居左后，后者居右前。左房室口有两片瓣膜，称为左房室瓣。前瓣较大，居前内侧，后瓣较小，居后外侧。主动脉口处有三片半月形的瓣膜，称为主动脉瓣。左心室流出道：又称“主动脉前庭”，是左心室前内侧的部分，壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性，其出口是主动脉口(左心室流出道期前收缩多见)。

1.2 心脏壁的构成 由外向内依次是心外膜、心肌层、心内膜。心外膜是覆盖在心脏表面的浆膜。心肌层由心肌组织构成。心房肌层较薄(厚度为2～3 mm)，心室肌层较厚，左室肌尤其厚(厚度为12～15 mm，约为右室肌层厚度的3倍)。心内膜为衬附在心壁内表面很光滑的薄膜。

图1 心脏解剖图(前面观)

2 心脏的血管和神经支配

心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，回流的静脉血绝大部分经冠状窦汇入右心房(见图2、3)。

图2 心脏血管解剖图(前面观)

Figure2 Anatomy of the heart vessels(front view)

图3 心脏血管解剖图(后面观)

Figure3 Anatomy of the heart vessels(posterior view)

2.1 心脏的动脉血管——冠状动脉

2.1.1 左冠状动脉 起于左冠状动脉的冠状窦，向左行走于左心耳与肺动脉干之间，之后分为前降支和旋支。左主干的分叉处常常发出对角支，分布于左心室前壁，有时也供应前乳头肌的血液。(1)前降支：前降支为左主干的直接延续，行于前室间沟，止于室间沟下部或心尖处，偶有与后室间支末梢吻合。分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、小部分右室前壁、大部分室间隔、心传导系统的右束支和左束支的前半。(2)旋支：也称左旋支。从冠状动脉主干发出后沿房室沟左行，绕至左心室后面，分布于左心房、小部分左心室前壁、左心室侧壁、左心室后壁部分。

2.1.2 右冠状动脉 起于主动脉的右冠状动脉窦，沿房室间沟右行，至房室交界附近分为后室间支和右旋支。分布于右房、大部分右室前壁，右室侧壁和后壁、部分左室后壁、小部分室间隔和传导系统的左束支后半、房室结及窦房结(窦房结一般由距右冠状动脉窦口1～2 cm的右冠状动脉主干发出，若此动脉缺血，可引起心律失常。)

2.2 心脏的静脉血管 心脏的静脉一般由心大静脉、心中静脉、心小静脉汇入冠状静脉窦，最终汇入右心房。心前静脉和心最小静脉也回流部分血液。

2.3 心脏的神经支配 心脏的神经包括交感神经、副交感神经(迷走神经)和中枢神经。交感神经：交感神经兴奋可引起窦房结节律性提高，心脏传导速度加快。右侧交感神经以支配窦房结和心房为主，心率加快；左侧交感神经主要支配房室交界区和左心室。副交感神经：副交感神经兴奋可引起窦房结节律性降低，房室传导功能抑制。右侧副交感神经兴奋可引起心脏停搏，不应期延长；左侧副交感神经兴奋可引起房室传导阻滞。中枢神经：中枢神经对心脏的影响较为复杂，可引起各种心律失常。

3 心脏传导系统

心肌细胞按形态和功能可分为两类：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。普通心肌细胞主要构成心房壁和心室壁的大部分，主要生理功能为收缩。特殊心肌细胞具有自律性和传导性，主要生理功能是产生和传导兴奋冲动，控制心脏的节律活动。特殊心肌细胞构成了心脏的传导系统，包括窦房结、房室交界区、所有的传导束(结间束、房间束、房室束、左右束支)和浦肯野纤维系统(见图4)。

图4 心脏传导系统示意图(后面观)

Figure4 Anatomy of the heart conduction system(posterior view)

3.1 窦房结 位于右心房与上腔静脉连接处的心外膜下，多呈长梭形，有窦房结动脉通过，是心脏的第一起搏点，在自律性最强。窦房结细胞主要由起搏细胞和过渡细胞构成。窦房结成为心脏的主导起搏点，主要通过抢先占领和超速驱动压抑两种机制实现。抢先占领机制是由于窦房结起搏细胞自律性在心脏传导系统中兴奋性最高，潜在起搏点未产生兴奋冲动之前就已经被窦性兴奋冲动所占领，故其本身的自律性不能表现出来。如果窦房结出现病变或自律性降低，亚起搏点的兴奋性就表现出来，出现期前收缩等。超速驱动压抑，就是窦房结对于潜在起搏点可产生一种直接的抑制作用。在自律性很高的窦房结的兴奋驱动下，潜在起搏点“被动”兴奋的频率远远超过其自身的自动兴奋频率。潜在起搏长时间“超速”兴奋的结果，出现了抑制效应；一旦窦房结的驱动中断，心室潜在起搏点需要一定的时间才能从被压抑状态中恢复过来，出现其自身的自动兴奋。例如，当窦房结对心室潜在起搏点的控制突然中断后，首先会出现一段时间的心室停搏，然后心室才能按其自身潜在起搏点的节律发生兴奋和搏动，发生逸搏心律等。另外，超速驱动压抑的程度与两个起搏点自动兴奋频率的差别呈平行关系，频率差别愈大，抑制效应愈强，驱动中断后，停搏的时间也愈长。因此，当窦房结兴奋停止或传导受阻后，首先由房室交界区兴奋点代替窦房结作为起搏点，而不是由心室传导组织代替；因为窦房结和房室交界区的自动兴奋频率差距较小，超速驱动压抑的程度较小。因此，在人工起搏的情况下，如因故需要暂时中断起搏器时，在中断之前其驱动频率应该逐步减慢，以避免发生心搏暂停。

3.2 结间束 连结窦房结与房室结的传导束，可分前、中、后结间束。

3.2.1 前结间束 从窦房结头部发出，向左前行，弓状绕过上腔静脉和右心房前壁，在这里分为两束纤维，一束继续延伸进入左心房体部和左心耳，成为房间束(Bachmann束)。窦房结发出的兴奋主要由此束传向左心房，故也常被称为房间束。如果此束受损，可引起心房内传导阻滞(延缓)。另外此束也是窦房结兴奋传至房室结的主要通道，该结间束相对稳定，路程最短，传导速度最快。

3.2.2 中结间束(Wenckebach束) 从窦房结尾部发出，呈弓状绕过上腔静脉后方，下行进入房间隔后部，然后沿房间隔右侧下降进入房室结后上缘。

3.2.3 后结间束(Thorel束) 从窦房结尾部发出后进入界嵴，向下至下腔静脉，越过冠状窦口至房室结后上方，而后急转直下入房室结下部。

3.3 房室结 位于房间隔右后下方，冠状窦开口之前，右房室瓣隔瓣附着处上方。因细胞间是简单的桥粒无闰盘，激动通过房室结时传导变慢，发生0.05～0.10 s的生理性延迟，以保证心房收缩之后才开始心室收缩。房室交界区是心脏第二级起搏点，自律性次于窦房结。许多复杂的心律失常在此区域发生，因此房室结具有重要的临床意义。

3.4 希氏(His)束、束支及浦肯野纤维网 是房室结的延续部分，穿过中央纤维体，沿室间隔膜部后下缘下行，在室间隔肌部的顶端分为左右束支。

3.4.1 右束支细长，呈圆索状，宽约1 mm，起于房室束分叉部的末端，从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行，经过右心室圆锥状乳头肌的后面，到达前乳头肌根部分支分布于右心室壁。因右束支从房室束分出较晚，主干细长，容易受损(受多种因素影响)而发生右束支传导阻滞。

3.4.2 左束支粗短，在室间隔左侧心内膜下延伸5～10 mm，分出左前分支、左后分支。之后又发现左束支还有左间隔支。因右束支、左前分支细长，仅有左冠状动脉前降支供血，因此容易出现传导阻滞。而左后分支短粗，由右冠状动脉后降支及左冠状动脉前降支的双重血液供应，所以不易发生阻滞。

3.4.3 浦肯野纤维网由左右束支的亚分支在心内膜下交织而成。主要分布于室间隔中下部心尖、乳头肌和游离心室壁的下部、室间隔上部。当浦肯野纤维受损时，可发生末梢性室内阻滞。

3.5 附加传导束 是引起预激波形和房室折返形成的解剖学基础。

3.5.1 房室副束(Kent束) 是经左、右房室环连接心房和心室的肌束。多在左、右心室的侧壁，少数在间隔，一般由心肌构成，无延迟作用，容易将激动提早传入心室，从而引起典型的预激波形和综合征。心电图特点：P-R间期<0.12 s，QRS波畸形，起始有预激波。

3.5.2 房束副束(James束) 由后结间束的大部分纤维及前、中结间束的一部分纤维构成，绕过房室结之主体止于其下部，或连于房室束，称为杰姆氏旁路，即房束副束。房束副束是发生变异型预激综合征的解剖学基础(目前有争议)。心电图特点：P-R间期缩短，QRS波正常。

3.5.3 结室副束和束室副束(Mahaim纤维) 由房室结、房室束发出，直接进入室间隔的纤维。心电图特点：P-R间期正常，QRS波起始有预激波。

3.6 各部分传导速度 窦房结：50 mm/s；结间束→心房肌：800～1 000 mm/s；结间束→房室结：850～1 700 mm/s；房室结：100～200 mm/s；希氏束：4 000 mm/s；浦肯野纤维：2 500～4 000 mm/s；心房肌：400 mm/s；心室肌：400～500 mm/s。