经永存左上腔静脉植入永久性起搏器1例

顾剑云，黄飞飞，蒋金法同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

·病例报告·

经永存左上腔静脉植入永久性起搏器1例

顾剑云，黄飞飞，蒋金法
同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

永存左上腔静脉；植入；起搏器

1 病例资料

患者，男性66岁,因“反复心悸，头昏5年余，加重半月入院”。入院后行Holter检查提示缓慢型心房颤动伴室内差异性传导，最慢心室率31次/min，频发室性异位搏动伴室性心动过速1阵，R-R间期大于2 s共1347阵，最长3.7 s。诊断考虑为慢性心房颤动伴长R-R间期，室性早搏伴室速。因患者存在症状性心动过缓，最长RR间期3.7 s，但同时需口服β受体阻滞剂降低恶性心律失常发作风险，预防心源性猝死，故建议安装永久性单腔起搏器，以缓解症状，并保证β受体阻滞剂的安全使用。

第一次植入过程：穿刺右侧腋静脉成功后，沿腋静脉送入指引导丝，多次尝试指引导丝进入左上腔静脉，考虑患者存在体静脉畸形。遂经左上肢静脉注射造影剂行静脉造影，提示患者为永存左上腔静脉，左上肢静脉回流经冠状窦至右心房。尝试使用美敦力CapSureFixNovus™5076主动电极，经冠状窦、右心房，但因冠状窦明显增宽，且冠状窦与右心房存在夹角，未能成功。遂换用C-315S10鞘管和0.035英寸长导丝，因为该鞘管(40 cm)过短，未能到达右心室(图1)。

第二次植入过程改用左腋静脉径路，穿刺成功后置入8F纵裂鞘，使用加长5076电极经永存左上腔静脉和冠状窦进入右心房，电极反复盘绕在冠状窦内无法进入右心室（图2）。经鞘管注入造影剂提示巨大增粗冠状窦。换用心脏同步化治疗（CRT）起搏专用Attain Command™6250 s纵裂式长鞘，并沿鞘送入5076电极，因鞘管直头过硬，鞘管反折。后多次调整位置后，鞘管通过三尖瓣进入右心室，电极送至右室三尖瓣下，旋出固定5076主动电极，但在退鞘时，由于鞘管旋转角度过大，与电极内径差异太小，鞘管后退阻力很大将电极随鞘管拔出。换用冠状窦标测电极，将6250 s鞘引导送至右心室高位间隔部，撤回标测电极，送入SelectSecure™3830主动电极（69 cm），电极顺利送至高位间隔部并旋转电极头端固定，测试参数阻抗748 Ω，R波高度5.4 mV，阈值0.5 V，随后缓慢撤出鞘管，顺利植入起搏器（图3a，3b）。术后随访，电极固定稳定，起搏及感知功能良好。

2 讨论

永存左上腔静脉（PLSVC）是一种常见的体静脉连接异常。胚胎时期的左前静脉与左cuvler管正常情况下逐渐退化、闭合，出生时即无左上腔静脉，只有右上腔静脉。如出生后左上腔静脉残留，即为PLSVC，是最常见的体静脉畸形，通常由于左、右上腔静脉相通而无临床症状。罕见情形下，正常右侧的上腔静脉缺如，双侧上肢静脉血均通过永存左上腔和冠状静脉窦回流至心脏，称为孤立性PLSVC，这时冠状静脉窦明显增大[1-2]。本例患者即属于此情况。常，导致电极放置难度极大。在本例患者中，笔者先使用了5076电极经冠状窦进入右心房，电极反复盘绕在冠状窦内无法进入右室。因为普通的鞘管和电极无法到达，必须换用AttainCommand™6250 s长鞘和SelectSecure™3830主动电极，最终才能顺利起搏右心室高位间隔。SelectSecure™3830主动电极是目前投入使用的最细的双极心内膜电极，配合6250 s长鞘使用，克服了普通鞘管难以送至右心室的缺点以及由于鞘管与电极直径相近造成的退鞘困难。

图1 导丝鞘管进入永存左上腔静脉Fig.1 Wire and sheath in left superior vena cava

图2 5076主动电极盘绕在巨大冠状窦Fig.2 5076 lead circled in giant coronary sinus

图3 3830主动电极固定在高位室间隔Fig.3 3830 lead at upper part of ventricular septum

本例患者手术过程中，还使用了电生理手术中的冠状窦标测电极，利用其顺应性强定位方便的特性辅助鞘管顺利到达右心室。因此在进行起搏器植入术时，术者不仅要熟悉各种异常的心脏解剖结构，还要积累相当的操作电极的经验，以根据患者情况选择最适当的器械完成手术。

PLSVC患者植入起搏器时，由于血管走向的异

[1] Uçar O，Paşaoğlu L，Ciçekçioğlu H，et al.Persistent left superior vena cava with absent right superior vena cava：a case report and review of the literature[J].Cardiovasc J Afr，2010，21 (3)：164-166.

[2] Korkmaz L，Akyüz AR，Erkuş ME，et al.Isolated persistent left superior vena cava with absent right superior vena cava in two cases[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2011，39(6)：501-504.

One case of pacemaker implantation via isolated persistent left superior vena cava

GU Jianyun，HUANG Feifei，JIANG Jinfa
Department of Cardiology，Shanghai Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200065，China

Left superior vena cava；Implantation；Pacemaker

R656

A

2095-378X（2014）04-0283-02

顾剑云（1976—），女，上海人，主治医师，从事心内科工作。

蒋金法，主任医师；电子信箱：jiangjinfa83@163.com