体检对小肝癌的检出影响因素与体检方案优化分析

张颖，周仲芳，罗家红，熊廷莲，李玲，杨琴（泸州医学院附属中医院体检中心，四川泸州646000）

体检对小肝癌的检出影响因素与体检方案优化分析

张颖，周仲芳，罗家红，熊廷莲，李玲，杨琴
（泸州医学院附属中医院体检中心，四川泸州646000）

目的:分析体检对小肝癌的检出影响因素，探讨如何优化体检方案。方法:收集2008年1月至2009年1月间年体检中检出并经病理证实的小肝癌患者甲胎蛋白（AFP）、彩超、增强CT等检查资料12例，回顾性分析其检出影响因素并总结体检优化方案。结果:12例患者均无明显的腹痛等典型肝癌临床症状。9例有慢性肝病病史，其中2例合并轻度肝硬化。AFP升高7例，彩超提示肝内结节9例，增强CT提示小肝癌12例，其中AFP升高、彩超提示肝内结节、增强CT提示小肝癌7例，彩超提示肝内结节、增强CT提示小肝癌、AFP正常5例；AFP升高、增强CT提示小肝癌、彩超未见异常3例。12例患者均行手术治疗，1年无瘤生存12例（生存率100%），5年无瘤生存10例（生存率83.3%）。结论:综合利用多种检查手段、优化体检方案能提高体检对无症状性小肝癌的检出敏感性与特异性，为临床做到早发现、早治疗、提高预后提供可靠的参考价值。

体检；小肝癌；AFP；彩超；CT

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率在各种恶性肿瘤中居第3位，小肝癌（smallhepatocellularcarcinoma，SHCC）是指病灶直径≤3cm的肝癌，大部分缺少典型的临床症状，往往难以发现[1]。近年来，随着医疗设备的更新以及健康体检的普及，小肝癌的检出率越来越高，为临床的早发现、早治疗提供可靠的参考价值，能大大提高预后。本文就泸州医学院附属中医院体检中心2008年1月至2009年1月间常规体检发现的经手术病理证实12例小肝癌的多项检查资料（AFP、彩超、CT等）进行回顾性分析，总结优化体检方案，以达到进一步提高体检检出率及检测准确性的目的。

1 材料与方法

1.1 体检基本资料

收集泸州医学院附属中医院体检中心2008年1月至2009年1月间常规体检检出的可疑小肝癌17例，其中取得手术病理结果15例（小肝癌12例，再生结节2例，腺瘤1例），2例正在随访中。12例小肝癌中男性10例，女性2例，年龄28～52岁，平均年龄42.7岁。12例患者均无明显的腹痛、消瘦等典型的肝癌临床症状，9例有慢性肝病病史，其中2例合并轻度肝硬化。

1.2 体检项目、方案

体检常规项目包括血清AFP定量测定、腹部彩超检查，两项或其中一项检查结果提示异常（AFP≥400μg/L、彩超提示肝内强回声结节伴血流信号），再建议进行增强CT检查。增强CT检查提示小肝癌者，建议客户进一步检查（如MRI、PET/CT、穿刺活检等）或直接到肝胆外科就诊；AFP升高，而彩超与增强CT检查均为阴性者，建议客户定期随访、复查，必要时进一步检查（如MRI、PET/CT等）。

2 结果

2.1 体检结果与手术病理结果对照

病理证实的12例小肝癌中，最大者直径约3.0 cm，最小者直径约1.9 cm，AFP阳性7例，彩超提示肝内结节9例，CT提示小肝癌12例，其中AFP阳性、彩超提示肝内结节、CT提示小肝癌7例；彩超提示肝内结节、CT提示小肝癌、AFP正常5例；AFP升高、彩超未见异常、CT提示小肝癌3例。病理证实的2例再生结节，AFP均升高，彩超、CT提示肝内不定性结节。病理证实的1例腺瘤，AFP正常，彩超及CT提示肝内不定性结节。随访的2例，AFP正常，彩超及CT提示肝内不定性结节。

2.2 病理类型

12例SHCC中9例为肝细胞性肝癌，3例为混合细胞（肝细胞、胆管细胞）性肝癌。

2.3 预后

12例SHCC均在肝胆外科行手术切除治疗，术后随访1～5年，1年无瘤生存12例（生存率100%），5年无瘤生存10例（生存率83.3%）。

3 讨论

3.1 体检对SHCC的检出重要性

肝癌的病因主要是乙肝病毒（HBV）感染，其次是丙肝病毒及长期饮酒，起病隐匿，进展迅速，大多数患者发现时往往为晚期肝癌（肝内或远处转移），错过最佳治疗时期[2]。而且，近年来还发现肝癌患者具有年轻化趋势[3]。因此，对于肝癌的早发现、早诊断、早治疗是提高肝癌预后或治愈的关键所在，而体检为肝癌的早发现提供了可能，尤其是对SHCC的检出。

随着经济收入的提高及人们对健康意识的增强，体检已基本普及，体检也势必成为早期发现SHCC的重要途径，尤其是高危人群（有慢性肝炎病史、合并肝硬化等）更应该定期进行体检，有助于发现亚临床的SHCC。本组病例中年龄最小者仅28岁，12例均未出现典型的腹痛、消瘦等典型的肝癌临床表现。

由此可见，体检对SHCC的早期检出具有相当重要的作用。

3.2 SHCC的检测方法及影响因素

我院体检中心针对SHCC的体检项目主要包括血清AFP定量测定、腹部彩超检查。AFP被认为是目前肝癌定性诊断的最佳标志物，但是并非所有的肝癌细胞都分泌AFP，据报道[4]有30%的肝癌患者血清AFP正常，甚至是中晚期肝癌。因此，用单一的AFP测定来检测SHCC可靠性及检出率并不高。本组病例中，AFP升高7例，其检测敏感性仅58%。虽然有研究[5]指出，AFP的异质体（AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3）检测可大大提高肝癌的检出率，但其操作较复杂，在临床上尚不能广泛开展，更何况是在常规体检项目中。而且笔者认为AFP毕竟只是血清学指标，不能对SHCC瘤体进行定位、定量（瘤体数目、大小等）诊断。

医学影像学[1]（超声医学、CT等）在SHCC检测中能提供更为直观的信息，不但能对瘤体进行定位，还能充分显示瘤体大小、数目、瘤体周围血管关系等。超声检查具有无创、价廉、可重复性强、无放射性损伤等优点，彩超还能显示瘤体及瘤周血流情况，被认为是SHCC早期检测的首选影像学检查手段，但尚存在一定的局限性，其敏感性和特异性不高，主要影响因素包括[6-7]：①肿瘤大小。文献认为瘤灶直径≤2 cm，超声检出敏感性会明显降低。本组病例中，超声漏检的3例病灶直径均在2 cm以内；②肿瘤位置。位于肝脏边缘的瘤灶，会受肠道气体、肋骨、腹壁软组织等的干扰而难以检出；③肿瘤内部回声。肿瘤回声与正常肝组织差异大小是影响SHCC检出的又一重要因素；④不典型SHCC易与再生结节等良性结节混淆。肝硬化较重时，常合并多发再生结节，难以与SHCC鉴别，容易导致误诊、漏诊。本组病例出现3例不定性结节，病理证实为再生结节（2例）和腺瘤（1例）；⑤与超声检查医师的技术、经验、手法、检查认真细致程度、思维方法等有关。虽然有研究[8]指出超声造影能提高SHCC检测的敏感性和特异性，但笔者认为该技术因检查时间偏长、操作较复杂、造影剂昂贵等缺点，难以在常规体检中推广。

既往的研究[6-7]都认为增强CT的检测敏感性与特异性较超声高。因此，CT增强检查在SHCC的检测中被用作常用的重要补充，其优越性体现在肝癌主要由肝动脉供血，增强检查能够动态观察病灶的血供情况，表现为“快进快出”的典型征象[9]，此特征更有助于SHCC的早期诊断与鉴别诊断，尤其是被超声漏诊、误诊的病例。本组病例中就有3例超声漏诊的SHCC被增强CT检测出。

3.3 SHCC检测方案优化

在实际工作，大部分体检部门针对SHCC检测的体检项目主要是将血清AFP定量测定与腹部超声组合，但随着研究[4，6-7]的深入与临床工作的积累，这种组合方式对SHCC检出的敏感性与特异性并不高，容易导致漏诊、误诊。但是，目前业界对于怎样进一步提高检出敏感性和特异性尚无统一标准，虽然增强CT检查的敏感性和特异性都高[6-7]，但CT检查不能纳入常规体检检查。我院体检中心的经验是，根据AFP或超声检出结果，其中一项或2项异常，再建议体检客户到肝胆专科就诊并进行增强CT检查，达到减少漏诊、误诊的几率，优化体检方案。对于两项检查都未见异常的高危体检客户（慢性肝炎病史、肝硬化等），建议定期随访、复查，文献[1]报道SHCC进展较快，肿瘤倍增时间一般为4～6个月，所以我们建议客户复查时间为3个月。腹部彩超能显示瘤体及瘤周血流情况，优于常规B超，对于高危人群客户我们均建议行彩超检查。实践证明，我们的体检方案对于SHCC检测的敏感性和特异性都得到了大大的提高，提高了SHCC的预后。

总之，体检是早期检出SHCC的重要手段，综合利用多种检查手段、优化体检方案能提高体检对无症状性小肝癌的检出敏感性与特异性，为临床做到早发现、早治疗、提高预后提供可靠的参考价值。

1.王方华.肝癌的早期诊断和治疗进展[J].中国现代普外科进展，2012，15（12）:983～985.

2.Forner A，Llovet JM，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet，2012，379:1245～1255.

3.杨学刚，许国辉，吴戈.青年人原发性肝癌诊断的研究进展[J].西部医学，2012，24（7）:1412～1414.

4.Colombo M.Screening for cancer in viralhepatitis[J].Clin LiverDis，2001，5:109～122.

5.LiD，Mallory T，SatomuraS.AFP-L3:anew generation of tumormarket forhepatocellular carcinoma[J].C lin Chin Acta，2011，313（1/2）:15～19.

6.冯学志，黄珊.29例肝癌的超声检查与增强CT的对比分析[J].四川医学，2010，31（9）:1371～1372.

7.李向阳，宋倩.超声与CT诊断小肝癌的对比研究[J].医学影像学杂志，2009，19（12）:1574～1576.

8.郭娟，郭瑞强，陈金玲.对比增强超声造影对小肝癌诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报（医学版），2013，34（2）:196～200.

9.丁伟伟，郭玉林，牛建栋，等.MR和CT动态增强扫描对肝硬化背景下小肝癌的比较研究[J].临床放射学杂志，2011，30（7）:984～987.

（2013-07-26收稿）

Analysisof the factorsaffecting thedetection ofsmallhepatocellular carcinoma in physicalexam ination and optim ization ofexam ination schem e

ZhangYing，Zhou Zhongfang，Luo Jiahong，Xiong Tinglian，LiLing，YangQin
PhysicalExamination Center，theAffilated TCMHospitalof Luzhou MedicalCollege

Objective：Toanalyze the factors affecting the detection ofsmallhepatocellular carcinoma（SHCC）in physicalexamination（PE），and explore how to optimize examination scheme.Methods：Physicalexamination data（includingAFP，colordopplerultrasound and contrastenhancementCT）of12SHCCdetected by PEand confirmed by pathology from 2008.01 to 2009.01 were collected，the affecting factors were retrospectively analyzed，and the optimizationofschemewassummarized.Results：12 patientshad noobvious typicalHCCsymptomssuchasabdominal pain.9 caseshad historyof chronic liver diseases，including 2 casescomplicated bymild hepatic cirrhosis.AFP raised in 7 cases，color doppler ultrasound showed intrahepatic nodules in 9 cases，and contrastenhancement CT diagnosed all12 cases.12 patientswereperformed surgicaltreatment，1 yeardisease-freesurvival12 cases(survival rate100%)，and 5 year disease-free survival 10 cases(survival rate 83.3%).Conclusion:Comprehensive utilization of various inspection methods and optimization of PE scheme can improve the sensitivity and specificity of detection of asymptomatic SHCC to provideclinical reliable referencevalue forearly detection，early treatment，and improvement of theprognosis.

PE；SHCC；AFP；Colordopplerultrasound；CT

R735.7，R445.3，R445.1，R446.11+9

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.027

张颖(1987-)，女，护师，E-mail:263575269@qq.com