痔的微创化治疗研究进展

陈伟伟，谷云飞

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210029；2. 南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

痔的微创化治疗研究进展

陈伟伟1，谷云飞2

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210029；2. 南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

痔；微创化；治疗

痔是一种多发病和常见病，其发病率在我国约为46.3%[1]。目前，在临床上用于治疗痔的方法种类繁多，层出不穷。随着人们生活水平的提高，医学事业的蓬勃发展，在传统治疗痔病外剥内扎术的基础上微创理念和微创技术被逐步引入，痔的微创化治疗有了长足的发展。现将当前临床应用的痔的微创化治疗方法进行分析、归纳总结如下。

1 注射术

注射术是将药物直接注入痔核内，使得痔核坏死、萎缩，从而达到治疗的目的。注射疗法主要运用于Ⅰ～Ⅲ度内痔或年老体弱合并全身症状者。但随着医学技术的发展，注射疗法的适应证也逐步拓宽。注射术可同其他术式如外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、超声多普勒等相互补充治疗痔病。总之，注射疗法较其他疗法术后痛苦少、操作方便、安全性高、疗效良好。

王家坡等[2]应用芍倍注射液治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔180 例。实践得出该法痊愈率为70%，不良反应少。说明芍倍注射液是一种安全、高效、操作简单、易于掌握且可重复注射的新型药物，治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔疗效显效，可在临床推广应用。韩宝等[3]对消痔灵注射结合外剥内扎术治疗混合痔进行临床观察。经研究发现，消痔灵注射结合外剥内扎术在术后疼痛积分、创缘水肿、出血等并发症,术后痔核扎线脱落时间,创面愈合时间,3 a和5 a复发率均优于单纯运用外剥内扎术治疗混合痔。消痔灵注射术结合外剥内扎术治疗混合痔比单纯外剥内扎术具有痛苦小、愈合时间短、术后并发症少、术后远期疗效好的优点。

2 套扎术

目前，临床上多应用自动痔疮套扎术(RPH)。它由传统套扎术发展而来，对痔核或痔上黏膜进行套扎，通过胶圈的弹性紧缩作用阻断痔的血供，减少血液淤滞，使痔核萎缩、缺血坏死、脱落。同时，套扎会引起局部的炎症反应，使黏膜、黏膜下层、浅肌层更加粘连，黏膜收缩，又能使肛垫上提。该法适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔的治疗，疗效满意、操作方便、价格低廉。但临床也有疼痛、出血、感染等并发症的报道。

肖树榜[4]采用RPH术治疗混合痔80例。用自动痔疮套扎器在齿线上2～3 cm的相对正常黏膜组织进行套扎,一般一次可套扎3～4部位。手术时间11～18 min,平均14.3 min；术后3～5 d出院。随访1～6个月,所有患者临床症状消失,肛查见肛缘痔核消失,肛门镜检见回痔核全部消失,无一例严重并发症及后遗症。临床实践证明，RPH术是一种操作简单、手术时间短、出血少、痛苦小、恢复快、安全可靠的一种治疗混合痔的新术式,远近期疗效好。施桂泉等[5]应用胶圈套扎法治疗混合痔72例，治愈58例，好转14例，未愈0例，有效率100%。使用胶圈套扎法治疗混合痔，治愈效果满意，值得推广使用。

3 PPH术

PPH手术是 1994 年 Loder 等提出肛垫下移学说，1998年意大利学者 Longo 根据这一理论，首次通过环形切除直肠黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂内痔[6]。该术式较传统术式的优点为手术操作简单，手术时间短，术中出血量少；住院时间短，恢复工作时间短；术后疼痛轻，远期并发症少，保护肛门控便能力；治疗环状混合痔疗效明显。

钟伟等[7]应用PPH 术治疗183例重度混合痔或环形内痔患者，手术时间为(28.5±3.1)min。所有患者均一次性完成手术。平均住院时间 5.2 d，无一例患者术后出现大出血、大便失禁、感染等情况。随访1个月～3 a，平均随访时间26个月，均无复发及再出血、肛门狭窄、大便失禁等并发症出现。充分体现了PPH 术损伤小、疼痛轻、效果好、安全可靠的优势。姚礼庆等[8]对352例Ⅲ、Ⅳ度痔疮患者行PPH术，探讨其治疗重度痔疮的临床疗效。比较患者术前和术后1，6，30 d以及随访终点时的疼痛、出血、坠胀和水肿情况。结果352例患者的平均手术时间为9 min；术后1 d疼痛的发生率为20.5%、出血的发生率为5.7%；至术后30 d时疼痛、出血情况明显改善。术后(46.9±10.9)h首次排便；住院时间(4.4±1.2)d；恢复正常工作时间为(8.0±1.7)d。术后并发症以尿潴留(10.0%)和出血(5.7%)多见。随访313例患者(93.6%)，随访时间(27.0±7.4)个月，仅有4.5%的患者表现为少量出血，其余均恢复良好，无复发。说明PPH 术具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是治疗重度内痔的理想方法。史俊等[9]比较PPH术与传统痔切除术(Milligan-Morgan术)治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔的临床效果，探讨治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔的最佳术式。将100例混合痔患者随机分为PPH术组与Milligan-Morn术组，进行对比观察。结果显示：与Milligan-Morn术组相比，PPH术无Milligan-Morgan术常见的肛门部水肿等并发症,术后肛门部疼痛轻，术后恢复快，住院时间短。因此，在治疗Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔患者时，应首选PPH术，此术式可以显著减轻术后疼痛,加快患者术后恢复,减少术后并发症的发生。

4 选择性痔上黏膜切除术(TST术)

TST术式是在肛垫下移学说的基础上发展而来的一项新技术。它对PPH术进行了改良，但比PPH术又更具微创性。TST术有选择性地切除痔上黏膜及黏膜下层，使脱垂的肛垫回位。它在上提肛垫、阻断血供的同时，又保留了痔核间的正常黏膜桥，避免了肛管狭窄，创伤小。该术式是治疗混合痔的一种安全有效的方法，术后肛门形态及功能恢复良好，术后并发症少见，手术疗效显著，患者满意度高。

冯涛等[10]运用 TST术式治疗混合痔 77 例。77 例患者全部治愈，手术时间20～40(28.3±3.51)min；术后当日疼痛评分(1.15±0.36)分；平均住院时间为6 d。随访3个月，患者未见复发、并发症。TST术式在保证疗效的同时，进一步减少了疼痛及术后并发症的发生，缩短了住院时间，提高了患者的满意度。钟道明等[11]发现采用TST术治疗混合痔的手术时间、住院时间和术中出血量均低于外剥内扎创面开放式术，TST术术后24 h疼痛分数和术后5 d排便疼痛情况均低于外剥内扎创面开放式术，采用TST术患者的复发率低于采用外剥内扎创面开放式术患者。 所以，采用TST术式治疗混合痔，可以减轻术后疼痛，加快患者恢复，值得推广应用。

5 超声多普勒引导下痔动脉结扎术

超声多普勒引导下痔动脉结扎术是一种简便、安全、有效和低侵袭微创外科治疗手段,是在超声多普勒引导下行痔动脉结扎，使得痔核的血供减少，导致痔核萎缩，从而控制患者的症状。该术多用于Ⅱ～Ⅲ度内痔或以Ⅱ～Ⅲ度为主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度脱出症状较重的混合痔应用少。

秦浩南等[12]对62例患者应用超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗，术后止血显效率95. 2%，明显优于采用内切外扎术者，且术后并发疼痛、水肿情况也优于采用内切外扎术者，但患者的痊愈率、脱垂显效率不及采用内切外扎术治疗者。 超声多普勒引导下痔动脉结扎术充分符合微创外科的要求，痛苦小、恢复快、并发症少，近期疗效较好，患者易于接受，适合基层开展。张正国等[13]采用多普勒超声引导下痔动脉结扎加悬吊术治疗20例痔患者，所有病例均获3个月以上随访，结果住院2～7(3.0±1.2)d，较传统外剥内扎术明显缩短，术后疼痛指数、肛缘水肿程度明显低于传统外剥内扎术，但在肛门出血、排便、排尿情况方面并未显示出明显优势。从近期效果看，Ⅰ～Ⅲ 期内痔或以其为主的混合痔，且以出血为主要症状，可行超声多普勒引导下痔动脉结扎术，疗效满意。但对脱垂性痔病等的远期疗效仍需进一步研究。

6 切闭术

吻合器痔切闭术是利用环切吻合器将增大的多余病理组织切除，同时将剩余的肛垫组织吻合，一次性完成，不会留下较大的创面，不影响肛管正常解剖结构，手术时间短、操作方便、安全可靠、价格低廉、痛苦少、恢复快、疗效确切。

付月云等[14]采用痔专用吻合器于齿线上方行痔切闭术80例。手术用时15～20 min，术后平均住院4.5 d，98.7%的患者对手术效果满意。 随访2周～5 a，无明显复发、狭窄、失禁、排便障碍等并发症。柯玮等[15]应用痔切闭术治疗的34例Ⅲ～Ⅳ度痔，平均手术时间12 min，平均住院时间5.21 d,平均住院费用约3 500元。术后无大出血、排便障碍等,随访1～5个月,无肛门狭窄、失禁、复发等。说明吻合器痔切闭术具有安全、有效、微创、术后痛苦少、住院时间短和恢复快等优点，具有良好的临床推广价值。

7 其 他

悬吊埋线法。郑雪平等[16]采用悬吊埋线法治疗痔，此术式不切除痔核本身，完全符合痔的“肛垫发病学说”。悬吊埋线法治疗痔具有和传统的痔结扎切除术同样的疗效,并且在手术操作时间、术中出血量、术后出血量、住院时间、疼痛指数、肛门水肿发生率等手术相关指标上均明显优于痔结扎切除术，符合微创化理念，值得临床推广应用。

物理疗法。目前，物理疗法治疗痔病的技术日益增多，如冷冻疗法、激光疗法、红外线疗法、铜离子电化学疗法等，其操作方法简易，治疗时间短，不需住院，深受患者欢迎。

李东冰等[17]运用铜离子电化学疗法治疗以痔出血或以痔脱出为主要症状的内痔及混合痔，经治疗出血全部治愈，脱出内痔Ⅱ期治愈率90.9%，显效9.1%，Ⅲ期治愈率57.1%。该术式可以治愈全部的痔出血，而术后无并发症。

8 小 结

痔病的治疗方法众多，但传统的治疗方法多为开放式，创伤较大、疼痛难忍、术后恢复时间长、伤口愈合慢、愈后的瘢痕还易导致肛门狭窄等并发症的发生。微创外科是未来外科发展的方向，是医学技术事业的重大变革，随着微创理念和微创技术的不断引入，痔的微创化治疗给痔病的治疗带来了新的动力、新的飞跃。但是要做到对痔病的真正意义上的微创化治疗，还需要对痔病的发病机制进行更深入的研究，把微创理念和微创技术贯穿于痔病诊治的每一个环节，使痔病患者能够真正体验到微创技术带来的益处。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.042

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2013-08-10