放置元宫铜300、TCu380A 及活性165IUD 12个月效果观察

李 丽 王 晨 邹 燕 李来宝 吴尚纯

国家卫生计生委科学技术研究所（北京，100081）

放置宫内节育器（IUD）作为一种高效可逆的方法，在世界范围内正得到越来越多育龄妇女的欢迎，在我国使用仍呈不断上升趋势，约占已采取避孕措施育龄妇女的50%，是使用最普遍的避孕方法［1］。我国拥有引进和自行研发的多种IUD，在长期的临床应用和研究中发现，不同种类的IUD会因带器妊娠、脱落下移和因症取器等各自较为突出的失败原因，影响到对其的选择、推广和采购。国家“十五”期间分别从临床和流行病学角度组织了两项较大规模的系统研究，在我国IUD的有效性和使用现状方面获得了高水平的证据和新的发现［2－3］：因完全脱落率过高早已被撤出政府采购目录（目录）的活性圆型系列IUD在基层的使用仍很普遍；以避孕有效性著称而在国内外被广泛推荐使用的TCu380AIUD，在我国使用率偏低且下移取器率过高；出血和疼痛发生率较高的（元）宫型系列IUD，在基层的使用也占绝对优势，但有关的临床证据和相关报道并不多。基于此背景及以往的研究结果，国家“十一五”期间又组织了对各种避孕技术／方法的综合评价研究，从争议较大的IUD中选择颇具代表性的元宫铜300、TCu380A和活性165IUD，以期通过规范设计的多中心临床研究及其他多学科的研究方法，对其进行综合评价，为改进完善现有IUD并提高其实际使用效果提供理论参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究为随机对照研究，按照随机的原则，每种IUD在每个中心拟接收50例，3种IUD共150例，3种IUD拟接收观察对象共3300例，在22个协作中心完成。自2007年7月3日～2008年11月21日，在山东、浙江、吉林、湖北、四川和云南6个省的22家计划生育服务机构，选择20～45岁已生育的健康育龄妇女；月经正常（月经周期21～42d且规律，经期7d内），无不规则子宫出血，无葡萄胎史；宫腔深度5.5～9.0cm（剖宫产术后除外）；血红蛋白＞90g／L；愿意放置IUD作为惟一的避孕方法，了解并自愿参加本项研究，并能按要求接受随访。

本研究界定的月经间期放置包括：①月经干净后7d内；②早期妊娠负压吸引术后或中期妊娠（＜14孕周）引产后来过一次正常月经；③早期妊娠药物流产后来过2次正常月经；④阴道分娩后＞3个月，且月经已恢复正常（仍每天哺乳者除外）；⑤剖宫产6个月后，且月经已恢复正常（仍每天哺乳者除外）。本研究中亦纳入IUD使用期限已满和（或）因IUD下移、部分脱落、因症取出而要求在取出的同时放置新的IUD的妇女，比例控制在20%以内。

1.2 IUD

①元宫形含铜IUD（元宫铜300）：烟台计划生育药具器械有限公司生产，铜表面积为300mm2，选择22、24、26mm 3 种规格。②T 形含铜IUD（TCu380A）：天津医疗器械厂生产，铜表面积为380mm2，选择横臂长度为32mm的同一规格IUD。③圆形含药含铜IUD（活性165）：上海医用缝合针厂生产，外观呈单环形，由直径为0.36mm的不锈钢丝绕成螺旋形（直径4mm），两端连成圆形，螺旋腔内交替置入表面积200mm2的纯铜丝和含5mg消炎痛的硅胶橡胶条，支撑力为165g。分大、中、小三型，外径分别为22mm、21mm和20mm，内经相应减少4mm。除TCu380A外，放置IUD时对IUD规格的选择依据探针所测得的宫腔深度，参见《临床技术操作规范／计划生育分册》［4］。

1.3 接收和随访

放置IUD前进行问诊和临床检查，填写筛选表。向符合放置IUD条件和本研究纳入标准的妇女介绍研究的内容和要求，自愿参加者签署知情同意书。由课题组的专人负责填写研究记录。放置IUD前，严格按技术常规进行白带常规和血红蛋白等实验室检查。进入手术室后根据观察对象的编号打开随机信封，确定IUD的类型。由专人放器，并填写IUD放置记录，告知术后注意事项。放置后3、6和12个月各随访一次，随访内容包括了解不良反应及与生殖道感染相关的症状，做妇科检查，观察阴道分泌物性状，IUD尾丝，并用超声辅助检查IUD的位置与形态，有临床指征时，做阴道分泌物实验室检查。

1.4 观察指标及定义

IUD的使用失败指标与通常采用的与IUD使用相关终止率相似，但有新的界定：①带器妊娠，指妊娠时IUD仍存留在宫腔内。②脱落相关终止，包括完全脱落、部分脱落、下移取器以及意外妊娠。其中下移取器主要以超声测得的IUD上缘距子宫黏膜或浆膜，或IUD下缘距子宫内口的距离为依据，课题组未制定统一的标准，由各中心的研究人员根据本中心制定的实际衡量标准判断是否需取出。意外妊娠是指在诊断妊娠时，IUD已不在宫腔内。③医疗原因取出，包括出血和（或）疼痛、盆腔炎、穿孔／异位、铜过敏和其他医疗原因导致的取器。盆腔炎的诊断标准参见文献［5］。④与IUD使用相关的终止，上述3类终止原因的总和。

1.5 数据收集与统计分析

所有研究记录在上交前由各协作中心的课题负责人进行第1次核查，由省级督导员进行第2次核查，寄到国家课题组后，由专人进行再次核查后录入。采用SPSS（13.0版）对观察对象的特征、不良反应等进行统计分析。采用世界卫生组织LTA2.0生命表分析软件统计IUD的终止率。以Log Rankχ2比较不同IUD之间终止率的差别。

2 结果

本研究共接收符合条件的观察对象3299例，放置元宫铜300、TCu380A和活性165IUD分别为1104例、1104例和1091例。3种IUD分别有5例、1例和6例放置失败；有4例、3例和1例失访；有2例因接收较晚，在研究结束时未完成12个月的随访。在统计过程中，将放置失败和未完成随访的14例排除在外，但失访者包括在内，3种IUD分别有1099例、1102例和1084例纳入最后分析。

2.1 一般情况

3种IUD的观察对象基本情况相似，无统计学差异（P＞0.05），见表1、2。其中，有近30%者年龄＞35岁；孕次＞3次者为30%；产次＞2次者18%；月经过多和痛经者仅占5%和3%；近30%有剖宫产史；55%有人工流产史；近50%有IUD使用史。在放置过程中，元宫铜300和活性165IUD需扩张宫颈和放置不顺利的比例均高于TCu380AIUD（P＜0.05）。各种IUD在放置过程中均无子宫穿孔发生。

表1 放置3种IUD妇女年龄、孕产次、月经情况、宫腔深度比较（）

表1 放置3种IUD妇女年龄、孕产次、月经情况、宫腔深度比较（）

IUD类别 例数 年龄（岁） 孕次 产次 月经周期（d） 经期（d） 宫腔深度（cm）±0.6 TCu380A 1102 30±6 2.1±1.1 1.2±0.4 30±4 5.0±1.3 7.5±0.6活性165 1084 30±6 2.1±1.2 1.2±0.4 30±4 5.0±1.3 7.5±0.7元宫铜300 1099 30±6 2.2±1.3 1.2±0.4 30±3 5.0±1.3 7.4

表2 放置3种IUD妇女孕产史、月经、子宫和IUD放置情况比较

2.2 使用效果

随访至12个月末，3种IUD共有8例失访，失访率 为 0.24% （8／3299）。3 种 IUD 分 别 使 用12 705、12 739、和12 766个妇女月，因各种原因终止情况见表3。3种IUD的总终止率分别为每百妇女年 10.46（115／1099）、9.98（110／1102）和 8.03（87／1084），续用率分别为每百妇女年89.54（984／1099）、90.02（992／1102）和91.97（997／1084），3者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.1 妊娠 随访至12个月末，3种IUD的累计带器妊娠率无统计学差异（P＞0.05），未发生异位妊娠，见表3。

2.2.2 脱落相关终止 观察12个月 ，脱落相关终止以TCu380A最高 ，活性165次之 ，元宫铜300最低，3者间差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，元宫铜300和TCu380A以下移最多，尤以后者为甚，分别占其总脱落相关终止的76%（34／46）和77%（51／67），但下移相关终止率3组无统计学差异（P＞0.05）；活性165则以完全脱落（40%（22／55））最为突出，完全脱落终止率几乎为元宫铜和TCu380A的3倍，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，与完全脱落相关的意外妊娠的发生率，活性165也高于元宫铜300和TCu380A，并且差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.2.3 医疗原因停用 使用12个月时，3种IUD中因出血和（或）疼痛的取出率以元宫铜300最高，TCu380A次之，活性165最低，3种IUD比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。在各种医疗原因终止中，元宫铜300的出血终止率和疼痛终止率均较为突出，与TCu380A和活性165比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因疼痛和出血以及其他医疗原因的终止率3种IUD无统计学差异（P＞0.05），见表3。在观察12个月内，3种IUD均无IUD异位（不包括IUD下移）、子宫穿孔和急性盆腔感染等发生。

表3 3种IUD使用12个月时临床效果比较

3 讨论

本研究是在国家“十一五”科技支撑课题“避孕节育技术方法综合评价研究”的实施过程中，在全国6个省的22个协作中心，同期对临床和流行病学研究中引起特殊关注的3种IUD进行的前瞻性随机比较性研究。由于样本量大，覆盖人群广泛并具代表性，严格遵循随机分配原则，观察对象的基本情况及生理特征等分布均衡，结果可比，随访12个月的随访率达到99.76%。因此，得出的数据可靠，能够全面、客观地反映3种IUD的实际使用状况。

本研究中，年龄较大（近1／3）、孕次（约1／3）和产次（近1／5）较多的观察对象占有相当比例；有剖宫产史（1／3）、人工流产史（超过1／2）和IUD使用史（1／2）者更为可观；而痛经（3%）和经量过多（5%）的比例均较低。年龄偏大、既往药物或人工流产史以及剖宫产史等均为人工流产的高危因素，手术并发症的风险明显增加，尽早选择一种高效的避孕方法，对避免再次非意愿妊娠和重复流产至关重要。IUD对放置时期无特殊要求，而且无论从器械本身还是放置技术均已达到相当高的水平，避孕效果更可与绝育术相媲美［6］，可谓已婚育龄妇女在人工流产后的首选。本研究结果提示，由于放置方法的要求，元宫铜300和活性165IUD在放置过程中需扩张宫颈、放置不顺利和放置失败的比例均明显高于TCu380AIUD，对其可接受性可能有所影响。但如果选择在流产后或产后放置，此时宫口开放，无需再次扩张宫颈，可减轻受术者不适感，降低手术难度和风险，也拓宽了IUD的选择范围。多数研究认为人工流产清宫术后以及产后即时放置IUD并不增加出血率、出血量［7］，并且如选择含消炎痛的活性IUD，还可有效地减少出血［2］。因此，应倡导在剖宫产后、人工流产后以及IUD使用期限已满需更换时，及时提供适宜、高效的IUD，以降低重复意外妊娠和流产的风险。

本研究随访至12个月末，3种IUD的总终止率分别为每百妇女年10.46、9.98、和8.03，高于国家“十五”课题和既往研究的结果［2，8－10］，但尚在国内同类报道的范围内（平均10.71／百妇女年）［3］。在IUD使用的各种失败原因中，3种IUD的带器妊娠率均较低，每百妇女年0.57～1.07，与国内外同类报道的每百妇女年0.9～1.5相近［2，8－11］。值得关注的是，与以往的文献报道［3］不同，活性165IUD的带器妊娠率在本研究中并不高，甚至低于同时观察的元宫铜300IUD。庄留琪等的研究［8］发现，活性165的带器妊娠率与使用者的孕次和宫腔深度有关，孕1次者高于孕≥2次者，宫腔深度＜4cm者放置小号IUD的妊娠率明显低于放置中号或大号者，宫腔深度≥4cm者放置大号IUD的妊娠率低于放置小号或中号者。本研究中观察对象的平均孕次高于既往研究，可能为带器妊娠率较低的原因之一，同时也提示，根据使用者的生理特点选择相匹配的IUD可能会降低活性165的带器妊娠率。与以往研究［2］相似，本研究中铜表面积较大的两种IUD在带器妊娠方面并未表现出优势。研究发现，带铜IUD的避孕效果与铜表面积和铜离子释放量均有关联［12］，主要取决于铜离子在宫腔底部的浓度而不是整个宫腔中的浓度［13］，含铜表面积小、纵径较短的带铜IUD随置器时间延长仍能在宫腔底部释放较高浓度的铜离子，而宫颈部铜离子浓度变化相对不大［14］。这可能也是我们并未观察到IUD铜表面积与其避孕效果呈正相关的一个原因。同时也提示，不能盲目依靠加大铜表面积来提高避孕效果，如何研制纵径较短、宫腔底部铜离子释放量相对较多的IUD是带铜IUD的发展方向之一。

本研究中3种IUD的完全脱落率及与之相关的意外妊娠率以活性165最高，但较以往文献［8，15］报道的低。研究发现，圆形金属单环的脱落率受其形状和支撑力影响［16－17］，并与使用者的年龄、孕次及宫腔深度与IUD型号是否相符有关，年轻、孕次少、宫腔与IUD大小不适应者，脱落率较高［8］。本研究中观察对象的年龄和孕、产次均高于既往相关研究［8］，这可能也是活性165IUD完全脱落率较低的一个原因。与国家“十五”课题的结果相似［2］，本研究中3种IUD的下移取器率均较高，尤以TCu380A为甚。IUD下移受其材料、形状、与子宫形态的匹配，以及子宫的敏感性和收缩强度等多种因素影响。TCu380A是从国外引进，根据国外妇女的生理特点研制的IUD，是否与我国妇女的生理相适应尚需进一步验证；并且其“T”形支架末端为球形结构，虽然可在一定程度上减少损伤，但也较易发生下移；另外，其规格均一，是否能与不同大小的子宫相匹配，也是值得考虑的因素。虽然及时发现IUD下移并尽早取出，可以在一定程度上避免或降低意外妊娠和流产的风险，但同时也对IUD的续用率和可接受性造成一定影响。

出血和（或）疼痛等导致的因症取出是IUD使用失败的另一个常见因素。本研究的3种IUD因症取出率在每百妇女年1.71～4.67，与以往报道的临床 研 究 结 果 相 似 或 略 高［2，8－10，18］。 其 中，元 宫 铜300最高，TCu380A次之，活性165最低。在各种因症取出中，元宫铜300的主要以出血和疼痛为主，TCu380A主要以出血为主。研究发现，放置IUD后出血发生率和出血程度与IUD和子宫内膜接触面积、含铜表面积呈正相关；IUD上装载止血药（前列腺素合成酶抑制剂等）后异常出血减少［18］。陈和平等［19］观察发现，铜含量较高、与子宫内膜接触面积较大的IUD，月经紊乱和腰疼等发生率较高。本研究中活性165的出血、疼痛反应较轻，与其含消炎痛及铜含量较低都有一定关系，这也与以往的研究发现相符［19－21］，同时也提示其为使用者易于接受的一个原因。既往及本研究的结果均提示，IUD铜表面积的增大可加重出血疼痛反应，而对避孕效果影响不明显。因此，有必要开展相关研究，探讨有效的铜离子释放量与带铜IUD的避孕有效性和出血反应的平衡关系，开发出兼顾提高避孕效果与降低出血的优质IUD。

本研究结果显示，3种IUD的避孕效果均较好，但各自都存在影响其使用的缺点，元宫铜300主要以疼痛和（或）出血为主，TCu380A以下移为主，而活性165以完全脱落（包括意外妊娠）为甚，这均与以往的研究结论相一致。育龄妇女放置IUD的效果除与IUD本身的性能有关外，还与使用者生理特点、劳动生活条件以及置器人员的技术水平相关。本研究结果表明，通过选择合适的人群、适当的放置时机或对现有IUD的结构进行适当改进等扬长避短的手段，均可在一定程度上提高IUD的实际使用价值。

（本研究得到下列人员的大力支持：浙江省许凌、丁悦虹、江仙芳、许红珍、楼关炉、陈峰儿；吉林省张洪雁、李柏秀、李英华、岭艳高、于书琴；湖北省：刘丽娜、周春、王兴华、刘莉、李淑英、张加伟；四川省李力、田爱平、蔡文德、范晓敏、郭林芳；云南省丁明、叶汉风、余庆花、何花、杨凤仙、洪慧琼；山东省王军、刘静、魏玉珍、张红。国家卫生计生委科研所董敬负责数据的统计工作。在此一并表示感谢）

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