拉莫三嗪抗癫 致皮肤及精神症状1例

肖展翅,倪小红,饶伟华,高聚

(湖北省黄冈市中心医院神经精神科,黄冈 438000)

拉莫三嗪抗癫 致皮肤及精神症状1例

肖展翅,倪小红,饶伟华,高聚

(湖北省黄冈市中心医院神经精神科,黄冈 438000)

拉莫三嗪;癫 ;不良反应

1 病例介绍

患者,女,79岁。2013年10月24日因发作性右侧肢体抽动1年,急起精神异常、全身皮疹4 d入院。现病史:入院前1年,患者出现诱因不明右侧上肢抽动,每日1～5次,每次持续30 s～2 min,自行缓解,发作时神志清楚。到本院及华中科技大学同济医学院附属同济医院多次就诊,查头颅提示双侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩,脑电图提示左侧额区呈弥漫性θ波活动、伴少量的尖波、棘慢波,诊断:局灶运动性癫 ,予以口服奥卡西平(商品名:曲莱,瑞士诺华制药有限公司,规格:每片150 mg),初始每天2次,每次150 mg,逐渐加至每天2次,每次450 mg,患者右侧肢体抽动基本控制。2013年9月1日,患者右侧肢体抽动开始增多,有时每天1～3次。2013年9月9日到华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊,加用拉莫三嗪片(商品名:利必通,葛兰素史克公司生产,批号:ZJ0230,规格:每片50 mg)口服,初始剂量每日1次,每次25 mg;以后每周加量1次,剂量为25 mg,至2013年10月2日每日两次,每次50 mg,患者右侧肢体抽动减少,每1～2日发作1次。2013年10月15日,拉莫三嗪再次加量,每天2次,每次75 mg。2013年10月17日患者开始出现头昏、头痛、恶心、呕吐,程度不剧烈。2013年10月20日20∶00,患者出现精神异常,胡言乱语,存在幻觉及妄想,并用绳子缠住自己的颈部两手用力拉,被家人及时制止。2013年10月21日上午8∶00,患者醒来,记忆力减退,短期失忆,约30 min后,记忆力开始恢复,可以正常交谈。家人查阅药品说明书后,停用拉莫三嗪片,患者未再出现精神异常。2013年10月23日,患者又出现全身瘙痒,头面部及胸腹部斑丘疹,遂来就诊。既往史:患者有高血压及腔隙性脑梗死病史,服用非洛地平缓释片及阿司匹林肠溶片,无药物过敏史,无家族癫 及精神障碍遗传病史。

体检:体温36.5℃,脉搏84次·min-1,呼吸18次·min-1,血压130/80mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)。全身红色斑丘疹,以头面、胸腹部为主,皮肤表面无破溃及渗出。巩膜无黄染,心肺听诊无明显异常,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音稍活跃。患者神志清楚,言语切题,定向力及记忆力正常,无幻觉及妄想。双侧瞳孔等大,眼底视乳头无水肿,无面舌瘫,两侧肢体感觉运动正常,病理征阴性,脑膜刺激征阴性。

诊疗经过:检测血尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、血糖血脂、电解质、心肌三项基本正常,心电图示部分导联ST段低平,肝胆胰及肾脏彩超未见明显异常,头颅MRI提示双侧基底节腔隙性陈旧性脑梗死、脑萎缩,入院诊断:局灶运动性癫 ;拉莫三嗪不良反应,予以0.9%氯化钠注射液250 mL+10%葡萄糖酸钙注射液20 mL,qd,静脉滴注、0.9%氯化钠注射液250 mL+甲泼尼龙注射液40 mg,静脉滴注,qd,口服左西替利嗪片(5 mg,qn)抗变态反应,奥卡西平片口服(450 mg, bid)防止癫 发作,0.9%氯化钠注射液250 mL+丹参川芎注射液10 mL,qd,静脉滴注改善心脑供血等治疗7 d。2013年10月31日,患者皮疹部分消退,颜色变浅,头痛、头昏、恶心、呕吐及全身瘙痒症状消失,停用甲泼尼龙注射液。2013年11月7日,患者皮疹完全消退,神志清楚,精神正常,右侧肢体抽动仅发作1次,痊愈出院。

2 讨论

拉莫三嗪为苯三嗪类抗癫 药,属电压门控钠通道阻滞药,具有广谱、安全、高效的特点[1]。临床上拉莫三嗪常用于部分性和全身性癫 发作的单药或辅助治疗,对于部分性发作,联合用药时拉莫三嗪+卡马西平(奥卡西平)是首选的配伍[2]。与奥卡西平联用时,拉莫三嗪初始剂量25 mg,每日1次,每次25 mg,连服2周;随后2周,每日1次,每次50 mg;此后每1～2周增加一次剂量,增加幅度为每周50～100 mg,直至达到最佳疗效。通常最佳疗效剂量为100～200 mg·d-1,每日一次或分两次服用[3-4]。

拉莫三嗪不良反应较少,常见的不良反应有皮疹、变态反应、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、畏光和肌肉痛等。罕见不良反应有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死溶解、弥散性血管内凝血和精神混乱等[5-6]。其中,皮肤损伤是拉莫三嗪最常见的不良反应,占其不良反应构成比的87.96%,好发于服药后3个月内[7]。一项关于多种抗癫 药引发皮疹的调查显示,拉莫三嗪的皮疹发生率为4.8%,居第二位,部分皮疹可能是过敏综合征的一项表现[5],常伴皮肤瘙痒,抗过敏治疗有效。拉莫三嗪所致精神混乱较为罕见,临床上表现为情绪波动、幻觉、行为异常等,其中自杀行为或意念发生率约为0.43%,其发生的时间均在用药早期[8],多与丙戊酸钠联用、首次剂量超过推荐剂量、剂量的增加超过了推荐速度导致血药浓度增高有关[9]。相关研究表明服用拉莫三嗪发生精神混乱时的血药浓度是其正常发挥疗效时血药浓度的2倍以上,并且随着拉莫三嗪停止使用,其血药浓度下降,精神混乱症状也随之消失[10-11]。

本例患者集中出现头昏、头痛、恶心、呕吐、精神紊乱、自杀行为、记忆力减退、过敏性皮疹等症状,临床罕见,属于严重不良反应/不良事件[7],与拉莫三嗪药品说明书中提到的不良反应比较,均为拉莫三嗪已知的不良反应。上述不良反应发生于服用拉莫三嗪第7周加量过程中,同相关文献[4,7-8]报道时间一致,停用拉莫三嗪后未再复发;拉莫三嗪口服吸收后主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合清除,奥卡西平肝药酶诱导作用轻微,并不增加拉莫三嗪血药浓度[4],且本例已服用1年。按照《卫生部药品不良反应报告和监测管理办法》[12]中不良反应判断标准进行因果关系评级,可以确诊为拉莫三嗪所致。患者拉莫三嗪与奥卡西平联合用药符合指南规定,拉莫三嗪首次剂量、剂量增加及总量均在正常范围[2-4]。其不良反应的发生可能与以下因素有关:①患者为高龄女性,国内外文献报道拉莫三嗪女性不良反应发生率高于男性,年龄也是不良反应的重要影响因素[13-14]。②通过对基因多态性与药动学关系的研究,拉莫三嗪代谢的个体差异较大[15],也可能是一个重要原因。因此,临床应用拉莫三嗪等药物时,对于老年人等特殊人群,要做到个体化给药,规范用药,同时做好药学监护。

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DOI 10.3870/yydb.2014.10.040

R971.6;R969.3

B

1004-0781(2014)10-1395-02

2013-11-14

2014-02-10

肖展翅(1970-),男,湖北英山人,主任医师,学士,从事神经精神科临床工作。电话:0713-8395003,E-mail:xzc-8981131@163.com。