内眦部球结膜半月形切除联合下泪小点咬切术治疗结膜松弛性溢泪症

李春贺

·临床交流·

内眦部球结膜半月形切除联合下泪小点咬切术治疗结膜松弛性溢泪症

李春贺

溢泪症是指因泪道排出受阻而导致泪液流出于结膜囊之外。引起溢泪的原因可以是泪小点的大小、位置异常或是泪小管至鼻泪管的阻塞、狭窄，还可以由鼻腔疾病引起[1]。溢泪伴随不适，并带来美容上的缺陷，给患者的生活及社会交往带来不便，长期的泪液浸渍可引起慢性结膜炎、眼睑或面部的湿疹性皮炎；患者不断揩拭眼泪可致眼睑外翻，从而加重溢泪。总之，溢泪虽不会破坏视功能，但会给患者的身心造成极大的伤害。近些年来由结膜松弛症引起的溢泪受到了广大学者们的重视。本文回顾分析37例(46眼)溢泪症患者的临床资料，分析疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我科2010年1月～2013年10月间行内眦部球结膜半月形切除联合下泪小点咬切术治疗溢泪症患者37例(46眼)，其中男性23例(31眼)、女性14例(15眼)；年龄42～57岁，平均46岁。年龄42～50岁者26例(34眼)、51～57岁者11例(12眼)。溢泪时间3～ 10 年，平均5.3年。手术均由资深专家一人完成。

1.2 手术指征 ①患者主诉溢泪(无论在室外或室内)；②室内观察患眼10 min，有泪液自睑裂溢出，且频率>3次/min；③裂隙灯检查发现患眼内眦部球结膜及半月皱襞松弛、下垂、打摺、堆积阻塞下泪小点；④下泪小点周围环形纤维萎缩塌陷，泪小点直径过小(<0.2 mm)、闭塞以及下泪小点表面有息肉者；⑤冲洗泪道通畅，无反流者；⑥患者无长期应用影响泪液分泌、排泄的药物史。

1.3 手术方法 0.4%奥布卡因滴眼液滴眼3～5次表面麻醉。嘱患者正视前方；标记下泪小点对应的球结膜，置开睑器，以该点球结膜为中心，显微镊夹提松弛的结膜估算切除范围，平行于角膜缘弧度剪除半月形松弛的球结膜, 宽3～6 mm，长5～10 mm；10/0显微缝线间断对位缝合结膜切口达平坦，每针均带少许巩膜；缝合后嘱患者正视前方，如发现下泪小点处球结膜仍有松弛打摺现象，则拆除缝线进一步剪除松弛结膜后重新缝合。泪小点扩张器扩大下泪小点，以巩膜咬切器咬除泪小点睑结膜侧组织2 mm×2 mm。术后第1天开始用含有皮质激素的抗生素滴眼液滴眼1周。术后7 d拆线。

1.4 疗效评定标准 治愈：术后患者自觉溢泪完全纠正，室内观察10 min无泪液溢出；好转：术后溢泪程度减轻，室内观察10 min有泪液溢出，频率<3次/min；无效：术后溢泪无变化，室内观察患眼10 min，有泪液自睑裂溢出，且频率>3次/min。

2 结果

内眦部球结膜半月形切除联合下泪小点咬切术治疗溢泪症可获得良好疗效，且随着术后时间的延长，有效率越来越高(表1)。

表1 46例患眼术后不同时间溢泪改善情况

3 讨论

下泪小点位于半月皱襞与眼球间的浅沟处，经下泪小点排出眼泪总量的2/3。患球结膜松弛症时过多松弛的球结膜组织形成皱褶、反折并下垂于下睑缘内侧，直接阻塞了下泪小点开口，使泪液排出障碍。

结膜松弛症的发生可能有以下原因: ①成年后随着年龄增长，球结膜下的筋膜组织逐渐萎缩，球结膜与巩膜间的连接疏松；②随着年龄老化，球结膜逐渐变薄、弹性下降、张力降低；③瞬目时上睑上下移动, 而下睑基本不动，紧贴眼球，松弛结膜易堆积在下脸缘上；④人体长时间直立，重力作用，使松弛结膜下垂；⑤泪液的蓄积浸渍又加重了结膜形态结构的改变，使得结膜弹性下降、张力降低[2]。其病理表现为结膜固有层中胶原纤维变性、弹力纤维明显减少以及退行性变化[3]。

半月皱襞为球结膜的延续，正常宽2 mm，贴敷于眼球表面。眼球正位及内转位时，半月皱襞与鼻侧球结膜间存在一凹陷缝隙，眼球外转位时，该凹陷缝隙消失[4]。我们推测该凹陷缝隙深处顶端有一类似于下睑缩肌结构的韧带组织存在，该韧带向深处与眼周的节制韧带相连，由于该韧带的牵拉因而球结膜保持平滑，半月皱襞保持褶返结构；但随着年龄的增长，该韧带逐渐老化，牵拉力减弱，逐造成了内眦球结膜及半月皱襞的松弛堆积。

球结膜松弛症多发生于老年人，发病率呈年龄相关性增长[5]，但本组患者年龄选为42～57岁，平均46岁，年龄相对年轻，因为我们认为老年人泪液分泌功能低下，干眼症的发生率亦较高。老年人的溢泪主要表现为应激性溢泪，在室内则溢泪现象多不明显，多表现为眼干、眼表黏滞等干眼症状。早期我们曾做过60岁以上的病例，术后患者述眼干症状加重，因此我们建议为老年人行此手术时应持慎重态度。本组患者多为中年人，泪液分泌功能活跃，无论在室内还是在室外溢泪现象均很严重，尤其是在我国东北地区，冬季寒冷空气刺激使患者泪液分泌量较平时增多，给患者的生活及社会交往带来了极大的不便。本组患者术后溢泪均得到了改善而又不至于出现干眼症状。

内眦部球结膜半月形切除术切除了多余的球结膜，恢复了泪液的流动、分布及排泄。该手术的优点在于简单、有效，缺点在于开睑后球结膜位置容易变动，结膜切除量不易掌握，如伴有结膜下水肿或出血则更难把握切除量。张兴儒[2]总结术后失败病例的原因是手术切除结膜组织过少，而切除过多又会造成下穹隆变浅。对此我们的经验是：①采取表面麻醉即可，以往文献报道行此手术都采用浸润麻醉法，即结膜下注射2%利多卡因注射液，但我们认为结膜下注射麻醉剂必定会导致结膜水肿，给手术切除量的判断带来很大麻烦；我们在术前用0.4%奥布卡因滴眼液滴眼3～5次同样也取得了满意的麻醉效果，局部的解剖关系无变化，便于观察和判断。②缝合球结膜两侧切口后，嘱患者正视前方，此时结膜面应平滑无皱褶且略有张力，下泪小点完全暴露。③手术时不必苛求切除松弛的半月皱襞，以镊子夹起内眦处球结膜时半月皱襞会随之拉紧。切除适量的球结膜，缝合切口后，我们发现半月皱襞与球结膜间的凹陷消失，半月皱襞与球结膜间联成一平滑光面。④切口长5～10 mm，长于以往文献报道的切口，好处是该切口涵盖了上下泪小点处的球结膜，可增强术后导泪效果。

狭窄的泪小点阻碍泪液进入泪道，术中同时咬切下泪小点，可免去2次手术之苦。咬切泪小点后，均未插入泪道义管，因为我们认为义管对泪道上皮尤其是对纤毛的功能损伤较大，不利于术后泪泵功能的建立。且据我们观察：术后5 d左右泪小点周围组织表面即可完成上皮化，1周时泪小点形状已趋向稳定，术中咬切2 mm×2 mm，术后1年复查时可稳定在1 mm×1 mm大小，咬切出的切口要比两剪法切口更加圆滑接近生理形状。

本组患者术后随着时间的推移，有效率越来越高。我们认为是因为结膜切口随着术后时间的延长，充血水肿越来越轻，表面越来越平整，泪小点外形越来越完美有关。

总之，合理地选择患者，合理地设计术式是每一种手术成功的关键。

[1] 葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:80.

[2] 张兴儒.结膜松弛症性溢泪的手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2002,20(4)：299-301.

[3] 张兴儒，李青松，项敏泓.结膜松弛症诊断治疗技术[J].国际眼科杂志，2008,8(11)：2305-2307.

[4] 李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:152-153.

[5] 李松青，张兴儒，邹海东,等.上海市曹杨新村街道60岁及以上人群结膜松弛症流行病学调查[J].中华眼科杂志，2009,45(9)：793-798.

(本文编辑 诸静英)

吉林省吉林市中心医院眼科 吉林 132011

李春贺(Email：lchh1972@163.com)

2013-12-30)