人血清蛋白治疗肾病综合征水肿1例

胡丽玲，王燕燕，彭艳

(1.三峡大学第一临床医学院药剂科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民医院药剂科，宜昌 443003)

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人血清蛋白治疗肾病综合征水肿1例

胡丽玲1，2，王燕燕1，2，彭艳1，2

(1.三峡大学第一临床医学院药剂科，宜昌 443003;2.湖北省宜昌市中心人民医院药剂科，宜昌 443003)

该文作者结合相关文献及指南,参与1例肾病综合征水肿患者的临床治疗与药学监护。呋塞米联合人血清蛋白治疗后,患者尿量增加,水肿消退。认为在严格把握适应证的情况下,人血清蛋白联合呋塞米利尿可为患者带来益处。

人血清蛋白；呋塞米；肾病综合征；水肿；药学监护

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症为特征的反复发作的慢性疾病。水肿是NS最重要的并发症之一,对机体有一定的危害,低蛋白血症是造成NS患者水肿的主要原因,当患者应用利尿药治疗水肿效果不佳时,通常考虑应用人血清蛋白(human serum albumin, HSA)静脉滴注[1]。但自1940年开始应用HSA制剂以来,有关HSA的应用一直存在争议,而全世界范围内,除1995年美国UHC推荐的HSA使用指南外,再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南可供用药参考,因此医师在临床实际使用时存在很大的随意性[2-3]。我国在HSA应用上仍存在许多误区,临床滥用和不规范使用现象相当普遍,因此,笔者通过分析讨论1例NS患者HSA的使用情况,为临床对此类患者的合理用药提供参考。

1 病例介绍

患者,女,18岁,因颜面及全身水肿2周入院。患者2周前于本地医院查血清蛋白18.5 g·L-1,总胆固醇14 mmol·L-1,三酰甘油3.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白10.03 mmol·L-1,尿常规示清蛋白(+++),经治疗后无明显缓解,门诊以“肾病综合征”收治。既往无特殊病史,有头孢菌素类过敏史。体检:颜面及双下肢水肿,其他生命体征正常。入院后诊断:原发性NS。入院后主要辅助检查结果:血清清蛋白13.5 g·L-1, 24 h尿量400 mL,24 h尿蛋白8 432 mg。

患者入院后服用糖皮质激素,并间断给予呋塞米利尿,观察1周后尿量无明显增多,全身水肿严重。考虑水容量不足导致患者利尿效果不佳可能性大,间断反复给予20%HSA10 g静脉滴注,0.9%氯化钠注射液100 mL冲管后,立即静脉滴注足量(100 mg)呋塞米,患者尿量明显增加,水肿渐渐消退。

2 讨论

2.1 NS水肿患者使用HSA的利与弊 20世纪80年代初,ALEXANDER等[1]对临床不合理应用HSA进行了调查,使人们对其带来的负效应倍加重视。HSA在输入后24～48 h内即全部由尿液排出体外,由此,增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。动物实验证明,过多输入HSA可引起肾小球上皮细胞损伤,即蛋白超负荷肾病[4]。临床观察发现,微小病变NS患者治疗过程中,反复静脉注射HSA,导致肾脏功能损伤加重,疾病难以控制[5]。而且严重NS时常存在一定程度的肺间质积液,输入HSA过快、过多,增加血容量过快,引起肺毛细血管压上升,易出现肺水肿。近年亦有临床研究认为HSA可对NS的临床过程产生不利影响,并认为HSA可延迟NS患者对糖皮质激素的反应,并使复发的危险性增加[5-6]。

但是,一方面,水肿本身可对机体造成危害,NS患者的多种因素会降低利尿药的疗效,并且当患者低血清清蛋白导致机体处于低充盈状态时,应用利尿治疗水肿困难而且危险。另一方面,糖皮质激素是NS的常规疗法[7],水肿可影响糖皮质激素的吸收,从而影响疗效,并且在糖皮质激素治疗前期,其水钠潴留作用可加重患者水肿,并可减弱利尿药的排钠利尿作用。因此,加强利尿很有必要,单独使用利尿药效果不佳时,可考虑联合应用HSA治疗。有作者认为联合应用HSA和利尿药可增加后者分泌至肾小管,增强肾脏排水排钠的作用,并且对肾功能不造成损害[8-10]。因此,为了避免HSA带来的弊并收获最大的利,要严格掌握其适应证,并注意进行药学监护。

2.2 NS水肿患者使用HSA的适应证 美国《清蛋白临床应用指南》中指出,目前认为NS患者只有以下情况可给予清蛋白治疗:①严重的低蛋白血症(血清清蛋白≤20 g·L-1);②血容量不足并发低蛋白血症者;③全身严重水肿,尿量偏少且利尿效果不理想。该患者具备使用HSA利尿的适应证。

2.3 HSA的使用方法

2.3.1 HSA的剂量 使用说明书中指出,在治疗肾病清蛋白缺乏症时,可每日注射5～10 g,另有报道指出[11],HSA治疗微小病变NS对临床过程产生的正性或负性效应主要取决于HSA的使用剂量及时间,大剂量弊多利少,而小剂量则显示了良好的治疗效果,并提示HSA治疗对微小病变NS临床过程以10 g·d-1为宜,使用方法以小剂量、间断为佳;大剂量HSA可能加重NS患者的高凝状态,对此应该给予足够重视。该患者间断给予HSA 10 g·d-1,使用合理。

2.3.2 HSA的使用顺序 霍平等[12]对需同时输入HSA及呋塞米的32例患者进行对比观察,结果显示先输呋塞米后输人HSA的效果较优,具有减少HSA丢失、减轻HSA对肾单位损伤等作用。但是该文献较陈旧,而国内外对HSA与利尿药的使用顺序少有报道,大部分研究的使用顺序为先HSA后呋塞米,因此,两者的使用顺序是否影响利尿效果有待进一步研究。

2.4 HSA+呋塞米的利尿原理 HSA自身可提高胶体渗透压,维持血容量,这一方面增加了肾血流量,提高了肾小球滤过率;另一方面下调了血浆精氨酸加压素水平,从而达到利尿的作用。HSA与呋塞米相结合可减缓其排泄、分解,提高呋塞米的利尿效果。但是由于呋塞米的半衰期很短(1～2 h),而且HSA在输入后24～48 h内即全部由尿液排出体外。因此,HSA+呋塞米治疗24 h后,利尿效果并不比单用呋塞米好[13-14]。

2.5 药学监护 因患者有药物过敏史,在其首次使用HSA时,临床药师严格控制静脉滴注速度,使其滴速＜2 mL·min-1(输注过快可能发生循环血容量过多),患者治疗过程中生命体征稳定,没有出现发热、过敏等不适反应;虽然由HSA所引发的过敏性休克发生率较低,但其中1/3是致命的。输液前仔细检查HSA的质量,没有变色、浑浊等现象,在输液操作中还应轻取轻放,减少产生泡沫,避免清蛋白损失,HSA宜在4 h内使用完(HSA开瓶暴露不可超过4 h);HSA可与葡萄糖注射液或氯化钠溶液一同输注,但不宜与含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注,因混合后可致蛋白沉淀。

患者利尿不宜过快、过猛,以免血液浓缩形成血栓,发生电解质紊乱等并发症;利尿药物和HSA亦不宜长期持续使用,尿量增加时停用,减少时再重复使用,这样既有利于减少肾脏的负担和药物带来的不利因素,也有利于观察患者的自然尿量,从而评估糖皮质激素是否起效。在治疗过程中,临床药师对患者尿量、电解质、体质量等情况进行了监测。患者使用HSA+呋塞米治疗时,尿量明显增加,但停用或单用呋塞米时,尿量明显减少。反复间断使用HSA+呋塞米多次后,患者于停止利尿后的第5天尿量开始逐渐增加,最多时可达3 500 mL,24 h尿蛋白由8 432 mg降至4 738 mg,提示糖皮质激素起效。利尿过程中,患者依从性好,电解质基本正常,体质量平均每日下降0.9 kg (每日下降以0.5～1.0 kg为宜),未出现其他不良反应。

3 结束语

HSA在临床中的应用存在诸多问题,例如HSA的使用剂量、疗程以及与其他药物的使用顺序都未作出明确的规定。有关HSA与利尿药合用治疗NS水肿的文献报道较少,且较为陈旧。因此,在临床上只可能做到相对的合理用药,尽量减少药物不良反应,使其发挥最大的疗效。对于NS水肿患者,符合HSA的治疗指征,并把握治疗时机,能为患者带来益处。临床药师在该例患者的治疗过程中,积极参与制定HSA的治疗方案,并对患者进行药学监护,对保证患者用药的安全、合理起到了一定的作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.036

R969

A

1004-0781(2014)03-0395-03

2013-05-01

2013-06-20

胡丽玲(1984-),女,浙江丽水人,硕士,主要从事临床药学工作。电话:0717-6486827,E-mail：zjqyhll@163.com。

王燕燕(1964-),女,湖北宜昌人,主任药师,硕士生导师,博士,主要从事中药药效学研究工作。电话:0717-6487741,E-mail：wangyy1001@163.com。