基于“深水区”医改和“整合理论”升级的健康整合

张 亮 唐文熙

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

近年来，健康领域产生了几个转变：服务重点从关注急性传染病治疗转向关注慢性非传染性疾病防控；服务体系从以疾病的治疗为中心转向以健康的管理为中心；服务提供者的组织方式从注重单机构技术革新转向注重多机构整合与协同等[1]。虽然各领域变化的具体内容不同，但均指向同一焦点：卫生体系的产出不再仅仅是医疗保健服务，而是整体的健康；相应的，一国的卫生体系设计也需要逐渐从医疗导向(Medicine-oriented)转向健康导向(Wellness-oriented)[2]。我国新医改有两大目标：第一，到2020年实现全民健康覆盖(Universal Health Coverage)；第二，基本建立起覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系，两大目标都是围绕新健康观的方向不断调整的[3-4]。然而，由于缺乏整合观念指导下的体系设计，目前改革几乎陷入停滞的局面，几项关键改革如公立医院运行机制的改革等，还未找到有效的破题方式。

1 服务体系倒置，机制改革受阻

2009-2012年的第一轮医药卫生体制改革主要解决的是保障覆盖的问题，两大成果是基本实现了全民医保覆盖和基层卫生服务体系建设。随着保基本、强基层、建机制三项改革由易入难，医改进入深水区，新一轮改革的主要任务是取得机制的突破，然而却没有取得预期的结果。相较前两项改革更为迅速而明显的成功，机制改革“道阻且长”，改革已经进入瓶颈期。瓶颈期最大的问题在于，仅仅依靠增加投入和行政手段强制推行无法取得突破。医改已经不是投入的问题，5年医改，政府投入约3万亿元[5]，农民从没有保险到基层大病实际平均补偿水平接近70%-80%，投入的力度非常大，保障水平也不低，但是看病“难”和“贵”的问题仍然存在。

从需方的角度来看，虽然目前基层机构改革已经完成，但配套的人事、分配、补偿等外部改革措施尚不到位，加上基本药物招标、配送存在的监管漏洞使得诊断与治疗不平衡。在当前医防割裂的格局下，基层机构从过去的重医轻防走向重预防、限医疗的反方向，导致了居民在基层实际可享受的医疗服务项目缩水，人员服务积极性和业务能力也有所下降。另一方面，新农合、城居保补偿水平的逐年提高，已经充分释放出了城乡居民的就医需求，从过去的不敢看病逐渐变为追求有质量的医疗。然而，在基层服务范围和能力有限的情况下，人群只能“追高”。缺乏基层首诊和双向转诊的制度安排，向上的患者流动造成二级、三级医疗机构的资源紧张，人群的医疗负担也急剧加重。因此，“看病贵、看病难”现象尚未缓解的原因之一，在于基层机构综合机制尚未完全建立，导致“强基层”实际改革效果缩水，一定程度上抵消了补偿水平提高给居民带来的实惠，网底不牢，也使“保基本”的效果大打折扣。

从供方的角度来看，医改局限在基层，承担80%以上医疗服务职能的城乡二级及以上公立医疗机构改革难以推动，基层机构和公立医院改革不同步，导致整个医疗体系中资源越来越向顶端集中，政府投在医保上的资金更多被大医院“吸走”，不仅没有给患者带来实惠，相反刺激了医疗机构对医保资金的依赖，利益链条更难以打破。“倒三角”的结构消耗了改革红利。因此，“看病贵、看病难”问题难以解决的原因之二，在于整个服务体系的系统性机制问题还没有得到梳理。

2 体制改革滞后，改革统筹止步

为了突破体制与机制问题，医改走的是经济改革的老路——“摸着石头过河”， 主要采用“倒逼”的改革路径，通过做政策实验(Policy Intervention)，发现试点(Pilot)中存在的问题，倒逼改革逐步升级，最后逼近机制的缺陷和体制的天花板，找到突破口并归纳总结出有效的改革方式。虽然新一轮改革方案更强调结构调整、区域协同等顶层和中层设计问题，试图通过公立医院改革同时解决两大问题：一是直击“看病贵、看病难”的矛盾焦点，二是倒逼机制与体制改革。原定公立医院改革的收官之年为2011年，但是3年过去，公立医院改革没有给出可推广的改革方式。2014年，虽然确定“继续以县级公立医院改革”为突破口，但改革设计中没有明确回答破题方式是什么。

实际上，“倒逼式”改革的深入程度是受限的，虽有助于发现问题，但并不能解决问题。以医改的中期目标“建立国家基本医疗卫生体制”为例，其整体路径如下：从基层医疗卫生机构改革开始，以药品零差率为起点探索补偿方式改革，形成一定的基层综合改革经验，然后将经验从基层复制到县级公立医院，再从县级公立医院复制到城市公立医院，最后实现整个基本医疗卫生体制的建立。然而这其中存在两个无法回避的问题，一是分散的改革如何集中，二是体制之间壁垒如何突破。

首先，进行试点改革意味着改革是分散的，但不意味着权力也分散了。基层医疗卫生机构从2009年8月实施基本药物制度开始，到2010年底覆盖50%地区[6]，2012年底实现基本全覆盖[7]，但人事分配、财务补偿等外部改革办法至今未出台，综合改革进展仍然缓慢。单就药品的招标、采购、配送、定价来说，改革的最高层级涉及到相应地区的药事管理部门，属于部门内决策，尚在卫生体制范围内；而基层机构综合改革则包括补偿、管理、人事、分配等配套运行机制，最高要涉及到财政、编办，属于政府层面的决策，已经超出卫生部门能够统筹的范围。因此，扁平化的改革在以科层制和分部制为主的体制中难以产出“综合”的效果。

其次，体系改革更多是专业性质的改变，而体制改革则是政治性质的改变。公立医院和基层医疗卫生机构是基本医疗服务体系的主体，然而体系改革难以推动基本医疗卫生体制建立，因为该体制中还涉及公共卫生体制、医保体制、社会服务体制等。表面上改的是公立医院，但实际上在医防分离、机构分隔、医保分割的体制格局下，直属部门内部和部门之间存在利益壁垒，协调成本过高，这也是导致政策制定和执行过程艰难的一个因素。

综上所述，整个医改不仅牵涉到卫生、医保、发改委、财政、编办等多个行政部门，地市、省、部等多个行政层级，还牵涉到医生、药商、患者等多个利益主体，主体、系统和体制之间的关系复杂，利益博弈过程长。这种情况下，若没有更高层次特别是来自顶层的系统性整合，改革难以完成，系统间矛盾却容易升级。

3 健康整合理念提出的理论背景

健康整合既是一种可操作的行为方式，又是以往相关理论发展到一定阶段的逻辑结果，兼具实践和理论的双重性质。健康整合理论的提出主要为了回答两方面问题。第一，从卫生政策发展的角度来说，新健康观背景下医改的顶层设计，需要有统筹层次更高的概念作为相应支撑和理论出发点，为健康体系难以回避的断裂和碎片问题找到症结和解决方式；第二，从卫生政策与管理学科研究的角度来说，整合的观念借助于复杂系统理论，相比以前非系统观和一般系统观，更有助于分析多主体多系统间的复杂关系，在机制问题上取得突破。因此，健康整合既是一个政策概念，也是一个理论概念——健康整合理论是对处理断裂和碎片问题的健康要素理论的整合。健康整合既是对医改实践的现实回应，也是一个可以相对独立发展的学术体系。

作为理论的健康整合，必须在两个线索上和以往的学术积累保持内在一致性。首先，它是顶层设计，是在最高系统层次上对其欲整合的各健康要素理论的整合；其次，它是既往整合理论的理论升级，即它是整合理论的整合。

3.1 顶层设计必须关注健康体系如何整合

健康整合重新对改革的顶层设计提出要求。之所以如此，是因为整合是特别针对分裂的现实局面而提出的，而割裂是现代卫生体制最大的特点之一，也是造成卫生体制改革成效损失的主要因素。当前的改革都是分离在各个领域进行的改革，医改顶层设计方案缺少对不同体系内改革协调问题的回答，这个问题不仅考验政治智慧，也是卫生政策理论研究的难点。

在一定卫生总量水平基础上，是卫生资源结构和内部规制而非卫生资源增量决定资源的利用效率；相比卫生总投入量不足，资源配置结构上的缺陷成为了资源浪费的主要原因[8-9]。由于缺乏对系统结构的反思和质疑，以往的卫生体制改革在不研究卫生系统结构的前提下进行卫生服务体系内部的规制的变革，难以涉及旧有的卫生服务体系中的根本，因而进行到一定程度后不得不面对体制性、机制性、结构性问题，因此需要以结构为核心进行体系重构，包括内部结构比例的调整及运行机制和秩序的相应改变。卫生系统是一个典型的复杂系统[10]，其改革路径长、统筹难度大，必须对复杂体系中各相关主体、系统、体制之间的复杂关系进行充分分析，才能为顶层设计提供循证依据。

3.2 理论体系怎样整合首先从目的统筹出发

进入理论本身之后，首先应对整合的根本目的进行探讨，也即回答整合究竟是为了什么的问题。而健康整合不同于以往整合理论的地方，就在于它设定了健康作为整合的目的，引领所有作为实践和理论的手段研究重新回到对目的的正视。

从当前整合理论的发展趋势来看，整合是效率提升的重要手段。进入21世纪后，整合逐渐成为各国医疗卫生服务体系改革关注的重点，整合服务(Integrated Health Care)研究也成为医学和卫生管理的理论前沿[11]。当前，整合的形势尚未统一，存在临床服务整合、社会服务整合、医学学科整合、医疗资源整合、医疗机构联合、医患关系整合、医保制度整合、信息系统整合等不同模式和理论的探索。然而，诸多的整合理论里缺乏对目的设定的讨论，仅仅讨论整合的手段，或者说是手段的整合。技术层面的问题谈得越多，越是需要回到对目的的讨论。在一定的领域中走得越远，越有必要回到事物的原始出发点，对根本目的进行反省，对假设前提在当下语境的适用性进行分析，并对未来的目标设定作出适当调整。医学的发展是如此，改革的理论和实践也是如此，体系越是分化，利益越是分散，越应该对改革的初衷进行反思。

1978年世界卫生组织通过的《阿拉木图宣言》中指出，健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内的一项最重要的社会目标[12]。1998年第51届世界卫生大会上提出21世纪全球卫生战略的总目标是人人享有卫生保健[13]。进入21世纪，世卫组织用全民健康覆盖(Universal Health Coverage，UHC)的框架代替了初级卫生保健的框架，并在2013年的报告中提出了全民健康覆盖是实现更好健康结果的关键，并且是促进卫生系统发展的一个统一目标[14]。全民健康覆盖是指确保所有人都能获得所需的促进、预防、治疗、康复和姑息卫生服务，这些卫生服务应质量合格并有效，同时还应确保人们不会因使用这些服务而陷入经济困难。目前我国已基本实现全民医保覆盖(Universal Coverage)，然而到全民健康覆盖还有很长的一段路要走。

因此，整合应以健康为导向，整合运用学科、临床、资金、机构、信息、其他支持等一切手段，来实现健康这一医学目的。UHC与健康整合体系(Health Integrated System，HIS)，一个是目标，一个是实现路径。健康整合由于设定了健康作为整合行为的最高目的，在这一目的下，临床服务整合、社会服务整合、医学学科整合、医疗资源整合、医疗机构联合、医患关系整合、医保制度整合、信息系统整合等形形色色的整合才可能协同起来。从这个意义上讲，健康整合是基于分门别类理论的基础之上，围绕健康来统筹“整合”的系统理论。

4 健康整合的概念

基于健康体系的理论构想及整合的内涵，健康整合的概念可以被定义为：通过对健康体系不同层次的变革，能使该体系以更加高效的方式，提供更有效、更连续、更协调或更经济的服务，使人群健康结果得以改善的理论方法及实践方式的总和。该概念有两个主要关注点：①以人群健康为导向，健康整合在关注卫生服务体系宏观产出的同时关注人群健康服务的整体性、连续性、协调性；②注重体制协同改革的效果。因此，健康整合是特定导向的改革的统称，其目的是通过变革使健康体系更整合；健康整合不是一个固定不变的改革范式，而是一种朝“更整合的健康体系”方向不断迈进的增量变革。

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