降钙素原与急性胰腺炎的研究进展

耿盼盼 丁岩冰

江苏省仪征市人民医院消化内科1(211400) 扬州市第一人民医院消化内科2

降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素(calcitonin)的前肽物质，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 kDa(1 Da=0.992 1 u)，该物质作为一种炎症介质，反映了全身炎症反应的活跃程度，是细菌性感染的参数之一，可用于鉴别诊断细菌性感染、非细菌性感染以及炎症[1]。作为一种新型感染参数，近年来PCT在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)中的作用和意义越来越受到医学界的关注，本文就PCT与AP的研究进展作一综述。

一、AP概述

AP是一种常见急腹症，按照严重程度可分为轻度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度AP(severe acute pancre-atitis, SAP)[2]。MAP、MSAP多具有自限性，预后良好，但有20%～30%的患者可发展为SAP[3]，25%～50%的SAP患者因多器官功能衰竭或胰腺感染坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)等原因死亡[4]。因此在AP发病早期及时判断病情严重程度和发展情况对临床诊治具有重要意义，有助于改善疾病预后。临床工作中常采用APACHE Ⅱ、Ranson等评分标准或生化指标判断AP严重程度，但这些标准涉及多项指标，使用较为复杂，难以对病情进行及时监控，且生化指标判断AP严重程度的准确性欠佳。

二、PCT概述

1. PCT的合成与结构：PCT属于降钙素基因相关肽蛋白家族，该家族共有5个成员，分别为降钙素、胰淀粉样酶、两种降钙素基因相关肽和肾上腺髓质[5]。PCT前体可在激素原转换酶的作用下进行特异性蛋白水解，产生PCT裂解产物，包括N-PCT、成熟的降钙素和降钙素抑肽，最终由两种不同的PCT mRNA翻译、合成两种蛋白质，即PCTⅠ和PCTⅡ，二者的区别在于C端区的8个氨基酸[6-7]。

2. PCT的生物学功能：PCT是反映细菌感染的敏感指标，PCT水平越高提示细菌感染越严重。生理状态下，PCT 由甲状腺C细胞产生；病理状态下，PCT主要由肝脏、肾脏、肺、肌肉等组织器官以及脂肪细胞等在内毒素细胞因子的刺激下产生[8]。健康人血浆PCT含量极低，但在菌体释放的内毒素和炎性细胞因子的刺激下可产生大量PCT，因此细菌感染时PCT升高，而病毒感染时PCT不升高或仅轻度升高[9]。PCT的生成时间约在内毒素刺激后2～6 h内，其水平下降取决于血浆中衰减的PCT与新生成的PCT之间的平衡[7]。

三、PCT对AP的预测效应

黄家财等[10]的研究显示，PCT可作为AP患者病情严重程度、IPN以及器官衰竭的预测指标。杨同宏[11]的研究指出，较之CRP、白细胞介素-8(IL-8)、IL-6等因子，PCT的敏感性和特异性更高，可作为SAP早期诊断和疗效观察的可靠指标。盘毅辉等[8]的研究显示，SAP感染组和非感染组血清PCT和CRP水平均显著高于正常对照组，感染组血清PCT和CRP水平又明显高于非感染组，提示对SAP而言，PCT和CRP均为敏感、特异的血清学标记物，可用于判断SAP患者是否合并感染以及用于病情严重程度、治疗效果以及预后的评估，但尚不明确PCT与CRP相比是否更为敏感，有待进一步研究。郑峰等[12]探讨了PCT与内毒素对SAP合并感染的诊断价值，结果显示PCT诊断SAP合并感染的敏感性为90.6%，特异性为86.7%，内毒素诊断SAP合并感染的敏感性为65.6%，特异性为60.0%，PCT诊断SAP合并感染的敏感性和特异性均高于内毒素。赖晓嵘等[13]的研究显示，血清PCT可作为判断AP病程中是否伴发脓毒血症的快捷、敏感、准确的指标，同时还可反映病情严重程度，并可作为预后判断的依据。

IPN是AP的主要并发症之一，对其临床转归和预后具有重要影响，及早准确诊断可降低死亡率。目前超声或CT引导下细针穿刺抽吸(fine-needle aspiration, FNA)是诊断IPN的金标准，然而FNA存在出血、感染等潜在风险，使其临床应用受到一定限制。Rau等[14]比较了检测血清PCT和应用FNA在IPN诊断中的价值，结果显示PCT>0.1 ng/mL预测IPN的敏感性、特异性、准确性分别为95%、88%、90%，FNA预测IPN的敏感性、特异性、准确性分别为91%、79%、84%，提示检测血清PCT可作为预测IPN的有效手段。然而，Bezmarevic' 等[15]的研究显示，PCT升高并不一定是胰腺感染，在急性炎性早期，其数值也会升高。AP患者入院初期时PCT水平即达到最高峰，而此时发生IPN的可能性较小。Müller等[16]比较了PCT、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和CRP对IPN的预测价值，结果显示三者对鉴别诊断MAP和SAP有一定价值，但不适用于IPN的早期预测。上述研究结果的差异可能与各研究样本量不同和研究质量有关，具体结论有待进一步研究加以明确。

Yonetci等[17]建立急性水肿型胰腺炎(AEP)、无菌性胰腺坏死(SPN)、IPN三种AP大鼠模型，观察PCT、CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8的变化，结果显示PCT是鉴别诊断三种AP的可靠指标，PCT联合IL-6对IPN的诊断效果最佳。Purkayastha等[18]将PCT与生化指标如CRP、影像学如CT或AP严重程度评分系统进行比较，指出PCT在疾病早期(症状出现48 h内)判断AP严重程度以及预测IPN具有较好的临床指导意义。Bezmarevic等[19]进行的一项前瞻性观察研究中，将PCT与腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)作为SAP的预测指标，同时对CRP、APACHEⅡ 评分进行检测，结果显示APACHEⅡ评分预测SAP的敏感性和特异性分别为89%和69%，CRP为75%和86%，PCT 为86%和63%，IAP为75%和77%。IPA随PCT升高而升高，两者可协同作为早期判断AP严重程度的预测因子。多数研究在观察PCT指标时，同时将CRP、APACHEⅡ评分等纳入研究范围，但未明确比较相互间的优劣性。BISAP评分是评估AP严重程度简洁、方便的评分系统。Kim等[20]对PCT与BISAP评分预测SAP进行了比较，研究纳入50例SAP患者，在48 h内抽取血液样本，采用曲线下面积(AUC)评估PCT和BISAP评分预测SAP的准确性，结果显示BISAP评分预测SAP的准确性为84%，PCT为76%，BISAP较PCT准确性高，但该研究指出PCT仍可作为预测AP严重程度的一个可靠指标。

四、PCT预测SAP的标准

近年来国内外诸多研究关注于PCT对SAP的预测意义，Mofidi等[21]的研究指出，PCT预测SAP的最佳截断值为0.5 ng/mL，然而Bezmarevic' 等[15]的研究中采用的最佳截断值为0.25 ng/mL。截断值不一致主要与研究样本量、检测手段以及患者异质性有关。采用单一的评估手段或以固定的PCT截断值对AP患者进行评价是不可取的，因为在AP重度感染患者中，全身性炎性反应与脓毒血症难以鉴别。Osthoff等[22]的研究指出，PCT的动态变化与不同截断值结合的预测效应更佳，两者互为补充，适用于临床观察AP患者。目前研究中较为常用的预测SAP的PCT最佳截断值为0.5 ng/mL。在评分系统方面，常用的标准有Ranson、BISAP、APACHEⅡ评分等，总敏感性和特异性约为55%～90%，通常需入院48 h才能获得完整的评分，且有的评分标准如APACHEⅡ较为繁琐。在评估AP严重程度方面，BISAP劣于APACHEⅡ，但在无器官衰竭时，BISAP预测死亡率优于APACHEⅡ，且两者的准确性相似，因此在无法全部获得APACHEⅡ指标时可选择较为简洁的BISAP评分。诊断AP的生化指标主要包括CRP、IL-6、IL-8等，单一指标中CRP较为有效，入院72 h内CRP>150 mg/L预测AP并发症的敏感性高达85%，但缺乏特异性[23]。PCT作为简便快捷的预测指标，可避免评分系统的复杂性，且可作为预测AP严重程度、IPN的有效指标，与其他评估指标联合应用，有助于SAP的诊断。

五、结语

综上所述，AP患者如未得到及时有效的治疗，死亡率非常高，准确评估AP严重程度对预测SAP风险具有重要意义。PCT是诊断IPN的良好指标，较CRP、IL-6、IL-8等生化指标有更高的敏感性、特异性，其预测AP感染的有效性与B超、CT引导下FNA相近，且具有方法简便、无创的优点。血清PCT结合AP相关评分标准能有效判断AP病情严重程度和SAP风险，从而制定相应治疗方察，有利于改善患者预后。PCT亦有望作为一个治疗靶点，为AP治疗开辟新的途径。

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