2009—2012年6家大型军队医院投入产出调查分析

周 芳，张鹭鹭，俞文雅，栗美娜

(第二军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所，上海 200433)

自2009年4月国家深化医药卫生体制改革启动实施以来，医药卫生体制改革对公立医院产生了巨大影响。作为公立医院的重要组成部分，军队医院的总体发展情况受到新医改政策的深远影响。人员数量限制、经费补偿机制不明确、国防经费投入不足，对军队保障任务的加重等问题均不容忽视［1－2］，在新一轮公立医院改革中健康发展成为军队医院面临的重要课题。

1 资料与方法

本文通过统计2009—2012年6家大型军队医院的数据，对床位和医疗设备，人员情况等投入指标以及为军服务，医疗业务量、服务效率、医疗质量、人才培养、科研、社会效益、收入等产出指标［3］进行投入、产出分析［4］，以观察新医改对军队医院总体发展情况的影响。

2 结果

2．1 医院投入指标 医院投入指标包括医院基本情况、人员情况、实验室情况等。

①床位情况。2009—2012年，6家医院的床位数都保持不变，平均为700张。②实际展开床位情况。实际展开床位是标准床位的数倍。③医疗设备总数和设备总价值，在新医改的4年中不断地稳步增加。④人员情况中高级职称人员比例呈现逐步减少趋势，而初级职称人员比例不断上升，甚至达到了90%以上。军人在各个医院员工中的比例也是不断下滑，基本都不足50%，地方人员比例不断上升，逐渐成为医院的主要组成部分。

2．2 医院产出指标 产出指标包括诊疗工作量情况、服务效率情况、医疗质量、收入情况、为军服务情况等五个方面。

2．2．1 诊疗工作量情况 2009—2012年，这6家医院中大部分的年门诊量都在50万～150万人次，各医院间存在较明显差异;年入院量大部分集中在2万～4万人次之间，无较大差异。6家医院的年门诊量及年入院量均呈现逐年稳步递增趋势。

2．2．2 服务效率情况 2009—2012年，这6家医院中有1家医院的平均开放病床数在800～1 000张;有4家医院在1000～1300张;有1家医院超过了3000张。而病床使用率普遍在90%以上，病床周转次数在25～30次。6家医院中，有4家医院的实际开放总床日数在30万～50万;有1家医院在50万～60万;有1家医院超过了100万(图1)。

表16 家医院的门诊量(人次)

表26 家医院的入院量(人次)

图1 6家医院实际开放总床日数

2．2．3 医疗质量情况 2009—2012年，6家医院的入院与出院诊断符合率均在99．50%以上，其中有4家医院在99．80%以上，说明入院与出院诊断符合率总体水平较高。

6家医院的住院病死率大部分在2%以下，且呈现逐年下降趋势，降幅明显，住院病死率不断下降，医疗质量在逐步提升(图2)。

图2 6家医院的住院病死率

2．2．4 收入情况 各医院间的门诊收入情况有差异，但差异较小，总体保持在2亿～5亿元。而门诊收入总体呈增加趋势，且增幅较明显。

各医院间的住院总收入情况有差异，总体保持在2亿～8亿元。住院总收入总体呈增加趋势，且增幅较明显。

表36 家医院的门诊收入(万元)

图36 家医院的住院收入(万元)

2．2．5 为军服务情况 6家医院的军队患者门诊总人次除医院1、医院3外，剩余4所医院均保持逐年递增趋势，但与同时期医院门诊总人次进行比较后发现，军队患者占门诊总人次比重基本处于逐年递减趋势，减幅最多的医院达50%。军队人员住院总人次每年有轻微波动，维持总体增长趋势，但占医院住院总人次的比重普遍呈现递减趋势，6家医院的军队患者门诊总消耗占医院门诊总收入的比重、住院总消耗占医院住院总收入的比重也呈现逐年递减趋势，提示6家医院为军服务职能有待提升。

3 讨论

本次调查的6家医院属于具有区域优势的军队医院，但均受到医改政策中区域规划、医联体及医药分开等政策影响。

3．1 存在问题

3．1．1 政策性缺失使军队医院增长势头放缓 经过新一轮公立医院改革，各省市均根据医疗需要，对医院资源进行重新规划，投入资金推进区域三级医院建设，如北京市按照标准床位配置标准对不同区域的公立医院进行资源整合，上海市按照“5+3+1”模式，投入资金推进郊区三级医院建设。军队医院因独立于地方公立医院体系，在建设和发展上只能依靠军队投入，缺少地方财政支持。此次调查的6家，虽然门诊、收容量逐年上升，但有一半医院增幅明显降低，在建设和发展上呈后劲不足态势。

3．1．2 机制缺陷影响军队医院收入 地方公立医院通过签订协议成立区域医联体，由实力较强的综合医院托管市卫生服务中心以及乡镇卫生所，实施医药分开，有地方政府补偿等，减少药品、耗材等医疗成本，实现了有序就医，各方收入大幅上升。而军队医院却因政策管理等因素影响，很难在协作机制上紧跟形势发展，尤其取消药品加价提成，地方公立医院患者药占比、人次均费用、医保患者个人担负呈现“三降”良好形势，极大提高地方公立医院的竞争力，虽然部分军队医院由于传统上技术水平较强，在本地区医疗市场占位较高，但是长此以往必然导致患者分流到其他地方医疗机构，影响医院患者群构成，进而影响医院整体收入放缓甚至减少。本次调查的6家医院中，有1家医院收入减少，其余几家增速放缓。

3．1．3 管理缺位影响军队医院医疗质量和服务效率医院补偿机制切断了医院收入和药品销售之间的利益链条，促进医院管理理念转变，成本控制意识加强，尤其在医保总额预付模式下，各级医院均把成本控制纳入绩效考核体系，设定药品、耗材支出标准，滥用药、过度医疗现象得到缓解，医师诊疗更加规范，服务更加完善，同时公立医院管理模式的改变，也间接提高医院服务效率;如北京在试点医院中设立“董事会”模式，即引入外部理事，特别是吸收社区居民参加，在医院重大决策时更加考虑更好地服务社会、考虑社区居民的利益，突出医院院长对集体决策的执行力，实现医院的扁平化管理。而军队医院因特殊职能等因素影响，很难实现管理模式改革。

3．2 对策建议 面对国家和军队医药卫生体制调整以及医疗市场的激烈竞争，军队医院必须寻求转型发展的有力途径，牢固树立科学发展、适度发展、内涵发展思路，在解决发展的矛盾和困难中，确保医院各项建设相互促进、全面发展。

3．2．1 加强政策引导 深化医疗保障模式改革 军队医院必须紧跟国家和军队医药改革步伐，以提高为兵服务质量为目的，在军队医院管理政策允许的情况下，组织各级军队医院参与公立医院改革，以医药分开、取消以药补医机制为核心，以调整军队医院结构和加强区域资源整合为重点，力争在政策性亏损补偿、人员及专业技术培训交流、公共医疗信息服务平台建设等方面，有选择性地实施改革，如参与地方区域卫生规划，按照取消药品加成政策要求，主动纳入基本医疗保障制度定点范围，同时加强相关技术培训，开展住院医师规范化培训，增强医院专业技术能力。

3．2．2 强化管理效益 注重医院内涵建设发展 军队医院要想实现可持续发展，必须注重内涵建设，以国家和军队医药改革为契机，充分挖潜，开源节流。军队医院作为军队特殊的经济实体，和地方企业一样，也存在资产规范化管理的问题，尤其对于现代医院，高资源利用率、最佳资本运作是现代医院运行的重要标志。因此，各级医院应进一步树立成本控制理念，落实成本责任负责制，划清各部门的职责范围，做好全成本核算的知识普及和教育动员，争取用最小投入产出最大收益。同时，实施绩效管理，发挥好质控部门的作用，落实监督责任制，在绩效量化指标的拟制上，要突出为兵服务比重，减少经济效益定量指标，从使命职责、资源配置、管理监督等方面实现对医院的改革。

3．2．3 加快人才建设 打牢医院持续发展根基 人才建设是医院传承和发展的关键。军队医院要想可持续发展，必须有一个好的人才培养机制。此次调查的6家医院军人比例大都不足50%，以军人构成的医护力量不足。各级医院通过招聘医师、护士、回聘退休医师等办法解决问题，但聘用制度还不能保障聘用人员的基本权利，同时聘用人员临时性观念强、流动性大、工作精力不够，直接限制医疗护理质量的提高。因此，军队医院应借助当前医药卫生改革政策，一方面通过委托当地人才服务中心引进符合院方要求的医护人员，另一方面通过加入医联体，签订医疗人才流通机制，提高聘用医护人才质量。在高级人才使用上，针对当前军队医院中高级职称员额普遍较少的问题，推开高级技术职称内部评聘制度，对于因员额受限不能晋升职称的人才，按照一定比例评审，由医院确认其同等福利待遇。在同等条件下，每年职称晋升时，可优先从招聘人员中选拔，提高中青年干部的工作热情。

［1］ 许劲松，陈卫东，郭黎安，等．新医改背景下的军队医院战略管理若干问题［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(4):306－307．

［2］ 杨兴辰，周 全，许 苹，等．新医改背景下军队医院的发展思考［J］．中国卫生质量管理，2012，19(2):85－87．

［3］ 彭远慧．医院科研投入产出分析初探［J］．中华医学科研管理杂志，2011，114(1):18 －20．

［4］ 杨勤峰，庞宗华．运用灰色系统理论对医院管理进行投入产出分析［J］．吉林医学信息，1996(2):6－7．

［5］ 中华人民共和国卫生部．中国卫生统计年鉴［M］．北京:人民卫生出版社，2012:45．

［6］ 王 杨，刘振起．军队医院适应国家医药卫生体制改革的对策［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(9):808 －811．

［7］ 王 标．新医改形势下的军队医院卫生经济管理探讨［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(9):830－832．